2025年2月28日，省医保局会同省卫生健康委、省药监局印发《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则(试行)》(云医保〔2025〕9号，以下简称《实施细则》)，现就有关政策解读如下。

 一、出台背景

  广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。2024年8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》(医保发〔2024〕23号，以下简称23号文)，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中“一支笔”，同时明确各省级医保部门制定本省实施细则，2025年起执行。为贯彻落实国家要求，通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，我省在23号文基础上，借鉴省外经验做法，制定了《实施细则》。

 二、云南省医保支付资格管理制度何时试行?

  从2025年2月28日起，对相关人员自2025年3月1日起发生的违法违规使用医保基金行为且符合《实施细则》规定的记分情形进行责任认定和记分管理。

 三、什么是医保支付资格?

  医保支付资格是指相关人员依据其执业(就业)的定点医药机构与医保经办机构签订的医保服务协议而取得的涉及医保基金使用的医药服务资格(不涉及行政准入和事前备案)，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。未获得医保支付资格或者医保支付资格登记备案状态不正常的人员，除《实施细则》另有规定外，提供的医药服务所产生的费用，医保基金不予支付结算。

 四、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员?

  主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人)和门店负责人。

五、建立医保支付资格管理制度的总体思路是什么?

  在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。通过梯度记分达到警示教育目的，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为的发生，最大程度保护医务人员，全力促进医保基金安全高效、合理使用，努力保障公民医疗保障合法权益。

 六、相关责任人员的责任认定原则是什么?

  医保部门认定相关责任人员的责任时，应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定。根据制度设计初衷和部分地方的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数。

  对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。

 七、相关人员被记分的情形有哪些?

  《实施细则》将记分范围严格限定在相关人员所在医药机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才根据相关责任人员的行为性质和负有责任程度对其予以记分。记分分为4档。

  记1—3分的情形针对轻微违法违规行为，主要包括：(1)所在医药机构或科室受到要求支付违约金的协议处理，该人员负有责任的;(2)公立医疗机构执行药品耗材集中带量采购政策中，相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的。

  记4—6分的情形针对一般违法违规行为，主要包括：所在医药机构或科室受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、第39条作出行政处罚，该人员负有责任的。

  记7—9分的情形针对较重违法违规行为，主要包括：为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。

  记10—12分的情形针对严重违法违规行为，主要包括：相关人员所在定点医药机构或科室因欺诈骗保受到行政处罚，该人员负有责任的。

 八、登记备案状态暂停或终止的相关责任人员会失业吗?

  一般不会，登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动，但会影响医保费用结算，定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

 九、动态记分管理有哪些主要规定?

  动态记分管理有以下主要规定：

  1.记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

  2.记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、 10—12分。

  3.在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。

  4.同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。

  5.多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。

  6.记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

  7.在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1—3分，重一点的记4—6分，更严重的记7—9分，最严重的欺诈骗保等行为记10—12分。

  8.记分为1—8分的不予暂停医保支付资格，给予相应整改学习，谈话提醒处理;累计达到9、10、11分的，分别暂停1、3、5个月支付资格，累计达到12分的，终止1年支付资格;单次记分达到9、10、11分的，分别暂停2、4、6个月支付资格，单次记分达到12分的，终止3年支付资格。暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

  9.一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。

 十、相关人员有记分修复需求时， 修复途径有哪些?

  相关责任人员被记分后可通过学习医保政策、主动协助医保工作等进行记分修复。共有两种修复途径，第一种每次可以减免记分1分，第二种每次可以减免记分2分，但两种修复途径对一个自然年度内一次性记满12分的人员均不适用。修复记分后，涉及暂停、终止医保支付资格期限的，可在之前记分处理决定的基础上缩短暂停或终止时限1个月。

 十一、相关责任人员对责任认定、记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，如何进行申诉?

  相关责任人员有权对责任认定、记分结果、登记备案状态维护进行异议申诉。定点医药机构或相关责任人员对医保经办机构认定相关责任人员责任、作出的记分、记分修复或登记备案状态动态维护结果等存在异议的，可以向医保经办机构提出书面申诉，仍有异议的，交由医疗保障行政部门处理。医疗保障行政部门对存在争议的专业问题，可组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。

  解读处室：基金监管处 咨询电话：0871-63886033