近期刷到一个很有意思的视频，关于DRG/DIP支付的一个谈论会，现在氛围非常热烈。这也激发笔者的探讨兴趣，借此机会和大家也聊聊我在这方面的一些思考。今天先分析第一个点：DRG/DIP下谈个例亏损是没有意义、很不恰当的。

  什么叫谈个例亏损?即拿单个具体病例、单个疾病或治疗类别的病例、单个科室或者学科的病例，进行数据统计，强调亏损现象，以此论述DRG/DIP支付标准的不合理性。互联网上这种论调并不少见，动辄分析某个医院收治的某个病人，因支付标准所限、防止医院亏钱被强制出院，进而渲染DRG/DIP支付的荒谬。重症医学的声讨也大抵如此，用重症医学在DRG/DIP下的盈亏来认识整体的DRG/DIP改革。

  先厘清一下概念，DRG/DIP付费是两种医保对医院的支付模式，都是依据一定的分组规则将中短期住院病例分入若干病组，并根据历史数据测算出每个病组的费用确定医保支付的标准。简单地讲，每个中短期住院患者出院后，这个病例都会分入一个组，这个组的支付标准是依据历史大数据、依据平均数法则计算设定的，是这一组的病人的平均标准。对于少数因病施治超过这个标准过多的，或者一些特殊的情况，还将摘取一定比例进入高倍率或者特病单议的范围，以此弥补大数统计的天然不足。这项改革主要是激发医疗机构控制成本、加强管理的内在动力，减少甚至杜绝过度诊疗行为，提升医疗、医保的治理能力和治理水平。

  要想用很短的文字把DRG/DIP描述清楚确实不易，但以上应该足够讲清为什么不应谈个例支付了。在DRG/DIP付费下，单个病例一定是有高于支付标准的，也有低于支付标准的，这是统计学平均法则的基本概念。如果所有病例都要求低于支付标准，希望从每一例身上都赚钱，这本身就是不现实不可能的，因为平均数就是高高低低平均得来，都要赚钱就只有违规违法这一条路可走。因此，拿“张大爷病重医院治疗了3万8，支付标准只有3万，所以医院还赔了8000”来说事的，要么是真不懂，要么就是混淆视听。可能李大爷赵大爷都只花了2万，但医保也是按3万支付的，足以平抵张大爷身上亏的这8000。不怀好意的人歪曲宣传也就罢了，如果医疗机构的人员再讲“张大爷这样的在DRG/DIP下没法治”，真的就太不应该。

  单个病例是这个道理，一个科室亦然。第一种情形是，这个科室的病例依然只是某个组或者某些组的一部分病例，甚至可能就是容易亏损的那部分病例。实际上重症医学的病例，或者说ICU的病例就是如此，分组不是依据科室来分的，而是根据疾病诊断和治疗方式等，无疑ICU相对集中了同类疾病中花费资源最大的那部分病例，因此亏损是正常的。因为盈余的那些大部分病例没有在重症医学科，而是分布在了其他各个科室。作为医疗机构，本身就不能、不应要求重症医学科还能有盈余。第二种情形，每个医院都有优势学科也有劣势学科，有技术水平高的也有技术水平不那么高的，有比得过别人也有比不过别人的。因此，一家医院很难做到每个科室都是盈余，有盈余的也有亏损的，这也很正常，但是总体上管理比较到位、成本管控较好，作为一家医院的盈余是完全可期的。更直白地讲，有的科室本身就是管理不善，本身就是技术不行，本身就是习惯不好，本身就是观念不对。这种亏损的科室是可比较的，相应指标跟同类同级别医疗机构一比较，一目了然。笔者就曾统计过数据，同样是三级综合医院的同样科室，患者结构和数量相差无几，但次均费用差距动辄超过40%，如此的亏损不应该是从自己身上找原因吗?第三种情形，还有一些极端特殊的情况，那就是从全统筹区情况看整个病组都呈现较大亏损。这可能更多是历史数据存在较大问题。比如，有的数据遗失，病案首页填写错误，一些高值的病例没有能够进入到分组测算中来;有的过往数据不真实，让患者院外购药占比大，自然导致病组的权重或者分值低于客观实际。这些情况，某种程度上也是医院过往酿下的苦果，今日也只能自己饮下。这种情况，也应该和能够在当下真实的诊疗数据下，通过滚动的动态测算调整，求得真实的病种价值，核心还是医院坚持合理诊疗，提供真实数据，否则永远都会是在被动应付。

  说这么多，核心想讲的就一句话，DRG/DIP应该是讲整体而不讲个例，无论单个病例的亏损还是单个学科的亏损，都是可能存在甚至正常存在的。医保部门从一个统筹区的整体角度讲，测算的住院医疗费用总额是高于前一年份，在同样人群、同样疾病谱状况下的支付是让医疗机构整体盈余的。这在DRG/DIP支付的实践中也得到验证，国家DRG/DIP试点城市的支付比几乎都高于100%，即总体上医疗机构是获益的。对一个医疗机构而言，DRG/DIP考验的是医院的管理层，DRG/DIP付费原本就与科室、与医生无关，科室、医生只需要合理诊疗、科学诊疗即可，院内的平衡是医院领导的事情，DRG/DIP的盈亏原本就不应与医生的绩效相挂钩。每个科室、每个病例都有其独特的价值，决不是都应该追求DRG/DIP的经济价值。医院领导应该把这样的理念灌输到每一名医护人员，让大家放下包袱、减轻焦虑，轻装前行。应该数据分析、可以把脉问诊，但决不能以盈亏论英雄，以经济谈地位，这似乎理想化，但笔者见到了很多医院管理者正在这样阔步前行，请牢记，DRG/DIP归根到底是一个管理问题。

  当然，作为医保部门，应该下大力推进医疗机构协同改革，让医疗机构充分认识改革、理解改革、认同改革、拥抱改革。这可能是一个层次递进的关系，需要做很多艰苦细致的工作。比如，应该经常反馈数据、沟通情况，尤其是反馈和沟通一些可比较、该提醒的情况，数据是会说话的，数据是应该用于管理的重要元素。比如，应该定期统计分析，不仅分析基金整体状况、医疗机构整体盈亏，还要对病组的情况加强掌握和研究，对确实没有得到充分补偿的、确系标准定得过低的分析原因，适时动态调整，促进医保支付更加符合临床实际。再比如，要加大基金监管的力度，尤其是点数法付费的地区，要特别防止劣币驱除良币的现象，因为可能因为少数医疗机构、少数学科类别的冲点数行为，导致正常的“老实人”吃亏，不能让冲点数的那些老鼠屎坏了整个一锅好汤。

  期盼有担当有作为的医院管理者多些更多些，期盼“个例”焦虑的科室和医生少些更少些!DRG/DIP改革需要齐心协力的环境，需要同心同行的努力!

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