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医保强监管下,医院如何应对?
2023.11.19来源:今创医疗

  随着医保领域改革深入推进,基金监管面临诸多挑战,党中央、国务院高度重视,始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为医疗保障首要任务,着眼加强基金使用常态化监管,构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

  主要监管方式进展情况

  1、全国医保飞检进行中

  2023年度国家医保基金飞行检查已于8月开始,覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团,并首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前,贵州、陕西、四川等20个省市区已开展医保飞行检查,其中17个省市区已完成检查工作。

  2、全面建立智能监控制度

  加强“两库”建设和应用,对医保基金使用行为的实时动态跟踪,实现全过程智能监控。目前,智能监管子系统已在全国 32 个省区市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行,覆盖全国 9成以上的统筹地区,预计2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统。

  3、社会监督

  2023年1月1日,违法违规使用医疗保障基金举报奖励金额上限由10万元提升至20万元,并设置了最低200元的奖励金额下限,引导群众参与社会监督。

  4、专项行动

  2023年4月,国家医保局等五部门聚焦骨科、血透、心内、检等重点领域和重点药品、耗材以及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为三大整治重点开展专项行动,靶向监督。

  医保基金强监管模式下,成效显著。据官方此前披露,通过开展智能监管、线下医保飞检、打击欺诈骗保专项整治、社会监督、曝光典型案例/发布医保负面清单等,初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月,累计检查定点医药机构341.5万家次,处理162.9万家次,追回医保资金805亿元。

  与此同时,医保监管关口或将前移,延伸到医保医师个人。日前,北京市医保局发布对医保违规行为的处罚。其中,首都医科大学附属北京友谊医院因医用耗材使用管理不规范问题,9名三甲医院医生被暂停医保医师资格。需要注意的是,《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》政策虽未落地,但在此之前,海南省、上海、江苏淮安等部分地区已经开始了相关实践。

  监管高压之下,医院如何应对?

  医保基金监管从严,对医院带来医疗收入、信息化建设、药品耗材使用、医疗服务行为等诸多挑战,加快推进医院专业性、精准性监管转型,如仅靠过去的手工审核、人工监管,势必不能适应新形势的需要。

  因此,强化院内基金常态化监管为首要任务。可通过宣传落实医保政策加强日常督导检查,对照医保负面清单/典型案例开展重点范围监督检查,以及加强信息化监管,从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能审核转变,打破以往审核方式单一的局限,审核时效性、准确性将大幅度提高,助力医院减少医保违规情况,有效提高审核效率。

  智能审核

  医保智能审核为医院提供事前、事中、事后审核,覆盖医院整个医保经办业务流程和场景。使用人工智能技术和临床知识库、医保规则库、DRG/DIP分组规则,对病案首页、医保结算清单、诊疗过程数据进行全方位的质控和监管。及时推送提醒,筛查医保违规使用和操作行为,协助医院内部医保管理部门应对飞行检查、加强医保政策风险控制、减少医保违规行为。

  1、规则管理

  优化部分规则计算逻辑,提高运算速度和准确率;完成新增开发国家药品规则库、多省医保规则库,支持规则信息维护及医院自定义管理规则建设;

  2、审核预警结果

  重构预警提示结果页面,重点展示在院全部质控违规数据预警结果,包括违规数量、违规金额、违规政策依据。支持下钻聚焦展示该条违规相关的患者基本信息、医嘱记录、费用明细、诊断手术信息等;

  3、违规信息管理

  院内医保违规信息自动分配到相应的科室及医生处,相关医生进行举证材料上传,医保办审核提交的举证材料无误后,可以归档保存,后期下载后上传至医保局申诉;

  4、统计分析

  新增门诊质控问题分析,实现医保质控问题多维度统计分析,目前已包括住院、门诊、飞检、科室、医生、违规项目等,直观展示医保质控重点问题及主要科室问题,为医院领导层决策提供数据支持;

  5、工具箱

  新增工具箱,辅助诊断、手术等编码查询、地方医保三目中的医疗项目、药品、耗材目录等数据查询,以及医保政策文档的上传维护管理。

  分场景应用,强化质控联动

  1、事前提示

  在医护人员开具医嘱、处方、护理耗材时,根据内容对其合理性、合规性给出实时判断,并进行消息反馈,当有异常(违规)时,立即以弹窗的方式提醒。

  2、事中审核

  在医院医保结算前,对于全部医嘱信息及已发生的医疗服务费用进行审核,发现问题,提醒结算人员,存在的违规行为,或可能存在违规风险。

  3、事后分析

  对医院历史医保案例进行回顾分析,确定已经发生的违规问题,从多个角度,如:科室、医生、病种、服务项目进行统计分析,为医院监管部门开展自审自查管理,提供有理、有据的数据分析。

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