一、不同国家或地区商业医疗保险的比较研究

  工业革命让“保险”从最初的风险管理工具逐渐演变成一种国家治理思想和社会制度安排，随着社会的不断发展变化，商业医疗保险也在世界各国的福利体系下呈现出不同的景象。

  本节力图通过横向比较德国、法国、美国、澳大利亚、日本、新加坡、中国香港等典型国家或地区商业医疗保险的发展特征，找出共性与规律，为新时代中国特色商业医疗保险的健康发展提供有益的借鉴。

  01国际视野下的商业医疗保险概述

  1.商业医疗保险的市场分类与制度基础

  不同国家医疗保障制度的差异化设计，为商业医疗保险的发展构建了制度性框架。根据法律或政府在商业医疗保险政策及管理中发挥的作用，可将其分为政府主导型、政府支持型、社会治理型、市场经营型四种——

  政府主导型指在国家立法或政府制定具体规则并统筹管理基础上运行的商业医疗保险;

  政府支持型是指政府在提供资金支持、税收优惠等鼓励政策下采取市场化经营的商业医疗保险;

  社会治理型是指市场化经营主体或非盈利主体参与法定医保或全民医保运营的模式;

  市场经营型是由商业保险公司在自由市场中自主经营的模式。

  四类模式的核心差异体现为筹资来源、保障范围与政府干预强度的系统性配置，进而决定了商业健康保险的市场边界与发展动能。

  商业医疗保险的功能定位，主要源于制度设计对医疗保障“公共品”与“私人品”属性的界定。商业医疗保险的市场形态本质上是制度逻辑、经济基础与技术条件共同塑造的动态均衡体系。

  在社会保险型与国家福利型制度中，法定医保通过广覆盖、保基本的刚性设计形成普惠性保障网络，商业保险被赋予明确的补充性职能。

  市场主导型制度中，商业保险通过管理式医疗等模式深度整合医疗服务供应链，承担起风险管控、费用支付与健康管理的系统性职能。

  储蓄保障型制度中，商业保险与个人储蓄账户的风险覆盖范围形成互补，重点强化对重大疾病与长期护理风险的分散能力，同时通过精算技术平衡储蓄资金的长期积累与保障需求的即时性矛盾。

  2.保障计划与筹资机制

  商业医疗保险的保障功能主要体现在三大维度：基本医保补充、高端服务延伸以及特定人群覆盖——

  基本医保补充型计划旨在填补法定医保的保障盲区，通过覆盖自费药品、非基础诊疗项目或提高报销比例等方式，强化中高收入群体对医疗支出的风险抵御能力。

  高端服务延伸型计划则聚焦差异化医疗需求，通过整合优质医疗资源、个性化健康管理及跨境医疗服务等增值内容，构建多层次服务体系，满足高净值人群对医疗品质与效率的进阶诉求。

  特定人群覆盖型计划则针对公共医保制度未能充分覆盖的群体，例如自由职业者、跨境流动人口或慢性病高风险人群，通过定制化精算模型与风险定价机制，实现保障范围的精准拓展。

  筹资机制的构建是商业医疗保险可持续发展的核心支撑之一，其资金来源主要涵盖税收划拨、保费积累、储蓄账户及混合模式四种方式——

  税收划拨模式指公共财政通过专项税收为全民获取医疗服务提供转移支付。

  保费积累模式则以市场化运作为核心，投保人通过缴纳风险对价保费形成独立资金池。

  储蓄账户模式通过强制储蓄机制将个人收入部分转化为医疗储备资金，商业保险通过与储蓄账户的绑定实现资金流转。

  混合模式则通过税收补贴、企业共担与个人付费的多元组合，构建更具弹性的筹资结构。

  3.运营管理模式与治理框架

  在多元主体协同共治的框架下，商业医疗保险的运营管理体系以政府监管、商业公司和非营利组织等多元主体的分工协作为基础——

  政府作为制度供给者与市场监督者，通过立法授权明确商业保险的法定地位与业务范围，其本质是通过公权力介入防范市场失灵风险。

  商业保险公司作为核心运营主体，依托市场化机制完成风险分散、服务整合与技术创新。

  非营利组织则作为社会资本参与方，通过互助保险、公益基金等形式填补商业保险的普惠性短板，其运营模式往往受到税收优惠与财政补贴的政策牵引。

  现代商业医疗保险的管理机制革新已超越传统风险分担的单一模式，迈向系统性资源整合与效率提升的复合范式，其核心特征体现在管理式医疗、公私协作与数据驱动三大方面——

  管理式医疗模式通过预付制支付改革、优先服务网络构建及临床路径标准化，重构了保险机构与医疗服务提供者的激励相容关系。

  公私协作机制的深化则进一步模糊了公共与私人部门的传统边界，政府通过制度设计权主导保障底线，商业机构凭借运营效率拓展保障上限。

  数据驱动决策体系的成熟则标志着行业步入智能治理阶段，医疗大数据与机器学习技术的结合不仅实现了个体风险评估的动态化与精准化，更通过逆向选择识别、欺诈行为预警及费用预测建模等工具，将风险管理从经验判断升级为算法决策。

02七个国家或地区商业医疗保险市场发展状况比较

  1.日本：法定国民健康保险下的现金给付型商业健康保险

  1961年日本颁布《国民健康保险法》，开始实“国民皆保险”的全民医保制度，强制要求所有国民加入。

  日本社会医疗保险由职域保险(雇员健康保险)和地域保险(国民健康保险)两部分组成，二者覆盖了几乎所有公民(包括在日本境内的外国人)。

  日本在强调在社会医疗保险普适性、公平性的理念下，早期推行“禁止混合医疗”原则，客观上制约了商业健康保险的发展，后期打破“第三领域”经营限制后，保险公司针对国民健保支付之外的住院单间、食费以及先进治疗费用，提供补丁式的商业医疗保险产品作为法定医保的补充，且这类保障责任通常都作为可选项特约在以现金给付为主的健康险产品上。

  然而，过于偏重发展理财型寿险的过程也使得日本商业保险缺少经营健康险的传统和基础。商业健康险在健康支出总费用中的比重由2000年的3.6%降至2022年的3%。

  日本在完善的法定国民医保环境下，商业健康保险仅依靠自由市场经营模式，在有限的补充保障空间内难以实现支付型保险的发展，从而走向了现金给付型保险的发展道路。

  2.德国：错位互补、并行不悖的法定医保与私人保险体系

  德国现行的医疗保险制度具有法律强制性，采取以法定社会医疗保险为主、商业医疗保险并行的模式。月收入低于4987.50欧元(2023年标准)的居民会被强制要求参与法定医疗保险(政府公务员和自由职业者除外)，高于该标准的居民则可以选择参与法定医保或选择商业医疗保险。

  法定医保覆盖了德国超过90%的人群，其余10%的高收入人群由商业健康险覆盖。由于法定医保未能覆盖牙科、替代治疗等非必需性的医疗需求，德国商业保险公司还提供一类补丁式的附加医疗保险。

  德国拥有以法定医保为主的第一健康市场和以商业健康保险为主的第二健康市场并行发展的两大体系——

  第一健康市场所提供的服务或产品必须满足有效性、必要性和普遍标准，并综合考虑到医疗的发展，其资金来自法定医疗、长期护理、养老金和公共预算。

  第二健康市场主要面向自费或商业健康保险支付的客户，为其提供更高品质的医疗健康服务以及更高级别的舒适度和隐私选择，其中包括先进医疗技术、替代治疗方法(如自然疗法、中医草药)和预防服务的个性化健康医疗服务和相关产品。

  德国是世界上少数采取商业健康险专业化经营的国家，即经营健康险的公司不得经营寿险和财产险业务，寿险公司和财产险公司也不得经营健康险业务。有三项机制对商业健康保险的健康可持续经营起到了关键作用——

  一是保证续保长期保障，德国商业健康保险实行保证续保原则，保险公司一旦承保就不得解约。

  二是计提老年疾病准备金用于长期投资，投保人在年轻时须为将来缴纳老年疾病风险储备金(AgingReserve)，约占保费的10%，这部分长期积累资金有利于商业健康保险资金的长期风险平滑和经营主体的持续发展。

  三是商业健康保险目录(GOÄ)，商业健康保险目录是商业健康保险支付的计费基础，不但控制了医疗费用的合理增长，而且有效链接了医药健康产业，有力推进了医疗和药品产业的发展。

  3.法国：高度结合、行业自治的基本医疗保险与补充医疗保险

  法国于1978年实现了基本医疗保险的全民覆盖。法国医疗保险体系主要分为强制性的基本医疗保险(SécuritéSociale)和自愿性的补充医疗保险(Mutuelle)两部分——

  基本医疗保险制度按照劳动性质和行业分为工商业企业职工保险(CNAMTS)、农业社会保险(MSA)、独立劳动者社会保险(RSI)三大类别，此外，法国还设有特殊行业医疗保险，参保对象主要为铁路，矿业，海运，公务员及煤电部门等工作人员。

  补充性医疗保险主要包括互助型补充医疗保险(市场份额约为56%)、商业补充医疗保险(24%)和其他团体性补充医疗保险(20%)等。

  总的来看，法国以行业为载体的基本医疗保险与补充医疗保险呈现高度结合、行业自治的特点，在这种环境下，商业健康保险公司传统的风险筛选定价经营逻辑缺乏优势，发展空间有限。

  相比之下，基于非盈利的相互制健康保险近年来在全球增长显著，2022年，健康相互保险占各类相互保险行业总收入的21%9，体现了相互保险模式与健康保险在体制机制上的高度契合。

  4.中国香港：低效率公共医疗福利下的多元化商业健康保险市场

  香港作为国际金融中心之一，拥有高度成熟的保险市场和完善的运作体系。香港医疗服务机构形成了由“公”营和“私”营医疗系统组成的“双层”医疗架构，并通过专设的医院管理机构对全港的公立医院及相关医疗服务进行监管。但香港也存在公立医疗系统拥挤、等候时间过长和服务效率低下的问题。

  为此，政府鼓励中高收入者更多地使用私营医疗服务，同时也鼓励发展商业健康保险。从2006年到2016年，商业医疗保险的保费规模从71亿元增长到251亿元，覆盖人群从140万人增长至326万人，覆盖率从20%增至45%，在整体医疗卫生开支中的占比约从10%增长至16%。

  配套税优政策的“自愿医保计划”(Voluntary Health Insurance Scheme，简称VHIS)于2019年4月1正式实施。在这一计划下，受保人可以自由选择灵活多样的保障方案，所享受的医疗保障不限公立或私立机构、医疗区域、病房级别，有效破解了香港居民在公立医院轮候时间漫长的痛点，也一定程度上舒缓了公立医疗系统的压力。

  截至2023年,香港“自愿医保计划”的保单数目达到130万份，覆盖了约18%的香港本地居民。然而，由于“自愿医保计划”对保险公司而言利润率极低，因此，保险公司本身推动的积极性并不大，这也侧面反映出，即便在政府强力支持和管理的条件下，市场自愿型医疗保险的发展空间较为有限，后期或将面临诸多挑战。

  5.澳大利亚：相得益彰、激励相容的公共医疗保险与私人医疗保险

  澳大利亚于1984年通过《全民医疗保障法》，建立了覆盖全民的Medicare制度，通过税收筹集方式和联邦、州和地方三级政府管理，为公民提供从波胆网保健、住院到公共卫生和预防性免疫等大部分的医疗卫生服务，并提供免费的药品福利计划(PBS)。

  政府也鼓励居民购买商业健康保险，并给予30%-40%的补贴，以减轻公立医疗系统的负担。在政府的补贴政策下，2019年。澳大利亚商业健康保险覆盖人群超过1360万人,参保率达到53.6%,保费收入超过250亿澳元。

  然而，值得注意的是，近几年私人医疗保险的政府补贴与医疗服务价格上涨不能同步，造成近几年私人保险保费不断涨价，2018年，已有超过64000人退出了私人医疗保险。

  澳大利亚的药品福利政策独具特色，对中国药品保障管理改革影响巨大。药品福利计划纳入了超过650种药物和2500个品种，涵盖了80%以上的处方药。

  随着医药科技的迅速发展，PBS计划不断更新，许多新药、昂贵药也被及时纳入至PBS计划中。政府采取了一套科学、严谨的管理流程对PBS药品提供补贴：

  首先是通过立法成立药品福利咨询委员会，根据药物的成本效益，向政府提出是否纳入以及价格范围的建议;

  其次，卫生部下属的药品福利定价委员会负责与药品生产企业进行价格谈判;

  最后，引入再审查制度，针对创新药准入时可能存在的临床数据不充分、成本效益和临床使用风险不确定等风险，持续对PBS目录内药品进行监测、评估和动态调整。这项制度有效地保障了澳大利亚国民对处方药的需求。

  6.美国：由团体保险和管理式医疗构成的商业健康保险市场

  美国是世界上商业医疗保险最发达的国家，同时也是医疗支出成本最高的国家。美国的医疗保险包括政府公共医疗保险体系和商业医疗保险体系两大类——

  公共社会保险体系主要由政府为65岁及以上老人提供的Medicare、低收入群体的Medicaid、儿童健康保险CHIP及其他保险(如军人医疗保险、印第安人健康保险等)组成。

  商业医疗保险体系则是由企业、商业保险公司、凯撒、蓝十字、蓝盾等主体构成的多元保障体系，其中，专业健康险公司占据市场主导地位，国民总体覆盖率达到64%。

  奥巴马政府于2014年推出《患者保护与平价医疗法案》(ACA)，旨在通过降低保险费用，使每个人都能负担得起医疗保险，并获得足够的医疗支付能力。美国商业健康保险公司除了受托经营政府公共医疗保险外，还经营了1.16亿人的团体医疗保险和2400万个人医疗保险。

  据统计，截至2022年，政府公共保险覆盖了36.1%，商业保险覆盖了65.6%的人群，总计有92.1%的人口有保险覆盖。

  为有效控制医疗费用的增长，健康维护组织(HMO)成为美国最为重要的医疗保险模式。在此基础上，商业保险公司逐步发展出优选医疗服务组织(PP0)、定点医疗服务计划(POS)、医疗储蓄账户和高免赔保险计划(Medical Savings Account Plans)等不同形式的管理式医疗。

  政府于2003年推出“医疗储蓄账户/高免赔健康保障计划(HSA/HDHP)”，旨在通过税收优惠鼓励个人为医疗费用储蓄，同时推动雇主和个人以更低的成本获得医疗保险的覆盖。

  根据凯撒家庭基金会(KFF)等机构的数据：截至2023年，约30%的美国雇主提供HDHP，约3500万人拥有HSA账户，资产规模超过1500亿美元，覆盖近4000万员工及其家属，占私营保险市场的三分之一以上。

  7.新加坡：储蓄与共济、公平与效率有机结合国民健保制度

  新加坡是世界上卫生支出较低且健康绩效较好的发达国家之一。新加坡政府于1990年推出自愿参加的健保双全计划(Medi Shield)，2015年11月1日后又通过一定的政府保费补贴政策升级为强制受保的终身健保计划(MediShield Life)，并在政府的强力推动下，其筹资水平和保障水平不断提升。

  MediShield Life计划由政府统筹管理，只能支付公立医院中等和基础级别病房的费用。如果患者希望享受更多保障，则可以升级为IntegratedShield Plan(简称IP计划)，该计划可以支付公立医院特需病房和私立医院高昂的医疗费用，但保费也更贵。

  IP计划在扣除Medishield life部分的资金后，由新加坡七大私人保险公司管理，保费价格由各保险公司按照受保人年龄厘定，居民可以从个人的Medisaveaccount中支付部分保费。截至2024年6月30日，总计约有290万新加坡居民(约占总人口的71%)通过IP获得了超出Medi Shield Life范围之外的补充保障。

  值得关注的是，即便新加坡政府对IP计划给予了极高的支持，包括保费补贴和统一监管，但这种在法定医保之上搭载商业健康险的模式，在实际运行中也出现了较高的道德风险，2017年，七家承保IPs的私人保险公司亏损总额达到1.46亿新元。

  03启示与借鉴

  1.共性特征和基本规律

  通过对上述七个国家或地区的横向比较，研究发现一个最显著的规律，即：法定医保的覆盖程度并不影响商业医疗保险市场的发展，而政府的支持及支持的方式才是决定商业医疗保险覆盖率和市场规模的主要因素。

  当政府对商业医疗保险并无政策支持或参与，放任其在自由市场上经营，其结果就是覆盖率极低，如日本;当政府给予政策支持但不直接参与规则制定的条件下，商业健康保险只能获得小范围的发展，如德国、法国;当政府给予补贴或直接制定规则，即便是拥有全民医保的国家，商业健康保险也能获得较大的发展，如中国香港、澳大利亚、新加坡。

表1 2018-2024年7个国家或地区法定医疗保险和商业健康保险覆盖率

  高度繁荣的商业医疗保险市场有赖于多种形式的政府支持共同作用。其中，起到关键作用的支持措施概括为以下八项：

  一是出台专项法规。不同国家或地区的健康保险法规，反映的是该地对这一领域所持的基本精神和学理基础，对整个行业的发展起着至关重要的作用。

  二是提供保费补贴。例如澳大利亚和新加坡，通过政府对受保人的直接补贴，快速提升了商业医疗保险的市场覆盖率。

  三是提供税收优惠。合理的税收优惠政策使得雇主、雇员采取共同分担的缴费方式成为一种自然的选择，它是保险领域最高效和最稳定的筹资机制，是商业医疗保险长期可持续发展的关键。

  四是准入合格产品。除日本、法国外，大多数国家或地区的政府都对商业医疗保险的产品分类、保障范围甚至保费定价都制定了严格的规则，强化了商业医疗保险在民众心目中的权威性和规范性，实现了较高的商保覆盖率。

  五是制定通用标准。政府或具有行业公信力的组织对商业医疗保险制定的支付或管理规则，有助于降低保险公司的赔付成和管理成本。

  六是提供基础设施。政府或行业对商业医疗保险提供医疗健康数据、统一筹资平台等国家基础设施，对降低保险筹资成本发挥了重要作用。

  七是建立再保险池。采取市场化方式经营商业医疗保险的国家无法避免逆向选择问题，建立由政府提供资金的再保险池是解决“剩余市场”问题的有效方式。

  八是配套投资政策。相较于德国、法国采取的保险资金后端投资管理模式，美国HSA账户在前端进行自主投资管理的机制更为有效，既能吸引更多人增加健康储蓄用于灵活支配，促使人们减少医疗消费，提高健康水平，从而获得更多投资收益。

表2 七个国家或地区政府支持形式与商业健康保险覆盖率列表

  2.对中国的借鉴意义

  不同国家医疗保障制度的形成与发展，需要与当地的历史、国情、文化、体制相适应。作为医疗保障体系中的一种资源配置方式，商业医疗保险同样需要立足本国实际，走出符合本国国情的发展道路。

  中国是一个有着14亿人口的发展中国家，与发达国家相比，中国人均资源占有量少，地区间发展不平衡，这些都对经济社会发展和福利保障体系的完善带来了挑战;但从另一方面看，中国又是一个有着自身独特优势、具有广阔发展前景的后发国家。从中国特色社会主义基本国情的实际出发，应如何看待上述七个发达国家或地区在商业医疗保险方面发展的经验和普遍规律?

  (1)自愿性的商业医疗保险是否能够适应中国多层次医疗保障体系的发展?

  中国商业医疗保险几十年来按照自愿性原则经营，整体发展状况与日本相似，近年来市场增长缓慢。中国政府是否能够采取澳大利亚、新加坡式的保费补贴政策来发展自愿性的商业医疗保险市场?

  事实上，中国最大的自愿性医疗保险——居民基本医疗保险，目前参保人数达到9.63亿人，政府每年提供缴费补贴近7000亿元，人均补贴额达到600-700元。如果中国商业医疗保险也采取这种补贴方式，比照澳大利亚的参保率和政府补贴水平计算(考虑货币购买力平价因素)，中国政府则需要为7亿人额外投入人均500元、总量3500亿的补贴金额，且这种补贴一旦开始，就将成为刚性支出，难以取消或调整。因此，利用补贴提升保险覆盖率的方式需要极其慎重。

  总的来看，自愿性的医疗保险是一种较为低效的保险方式，在经济发达、人口较少的国家，通过政府补贴和税优政策的综合作用能够起到一定的效果，但对于中国这样的发展中人口大国，其可行性和可能性都较低。

  (2)什么形式的税优优惠政策适应中国特色商业医疗保险的发展?

  纵览各国医疗保险制度，无论是法定保障还是商业保险，几乎都采取了税收优惠的做法，体现了政府对促进公众健康、减轻医疗支出压力方面的价值导向和实际支持。

  国际上对商业医疗保险所采取的税收优惠政策，基本上都是是雇主和雇员同时享受所得税税优政策，有效地发挥了税优政策的杠杆撬动效应。所得税税基式优惠能够有效降低纳税人的税收负担，这种优惠方式对于鼓励特定行业或地区的发展、支持小微企业等方面具有重要意义。

  反观中国的商业健康保险税优政策，从政策科学化角度看，存在一定不足：

  首先，对保险公司经营主体的营业税优惠(保险公司开办的一年期以上健康保险险种免征营业税)并不会带来筹资端的激励效应，也并没有推动商业保险公司在多层次医疗保障体系中发挥医疗服务支付作用;

  其次，企业补充医疗保险的税优政策仅针对企业端做出了工资总额4%以内企业所得所的扣除规定，对企业员工个人部分未给予任何税优政策，制约了员工个人在补充医疗保险中的筹资动力。

  最后，个人税优健康险税优政策对应的是个人自愿性的商业医疗保险市场，大多数个人对保险这件特殊商品的“逆选择”行为难以受到约束，导致税优政策的放大效果不佳。

  事实上，如果把目前所执行的个人健康险税优政策平移到企业团体补充医疗保险上来，即：将团体合格产品纳入2400元的税优范围中，必将带来更大的杠杆效应。因此，在税优政策方面，中国需要充分借鉴发达国家的经验，及时做出更有效的调整和优化。

  (3)借鉴国际上准入合格产品的做法是否有助于中国商业医疗保险的发展?

  由于医疗保险不同于自由竞争的商品，具有社会的广泛性和普遍性，涉及到众多民众的切实利益，因此，多数国家都将其视为公共品或准公共品，在质量和数量上严格控制，设定最低保障标准，避免保险公司通过缩减保障范围进行恶性竞争。

  商业医疗保险采取由政府制定合格产品准入标准的做法有利于提升医疗资源的配置效率。在合格产品准入制下，政府须明确必保责任、最低赔付比例等核心参数;同时也应考虑满足不同需求的差异化产品供给;对于具有公共利益的项目，还可要求产品嵌入预防保健服务、慢病管理等公共健康元素。

  (4)由政府或行业制定针对商业医疗保险的通用支付标准能否在中国发挥有效作用?

  商业医疗保险所搭建的理赔运营体系取决于条款约定和相关法规要求，从而形成相应的人力、服务网络、标准、系统、财务等管理资源配置。对中国而言，商业医疗保险发展还处于初期阶段，规模小、市场分散，不具备各自建立独立的医疗风控体系的条件，也形成不了具有议价影响力的医疗服务网络，因此，有赖于政府或行业制定统一通用的风控标准，其中，首当其冲的就是药品支付目录。

  中国基本医保在支付目录方面具有坚实的基础，政府或行业可借鉴其管理经验，重点针对商业医疗保险准入制下的合格产品，制定有针对性的通用支付标准和集约化的谈判商议机制，商业保险公司还需配合相应的行业支付标准，建立数据平台、审核管理、争议解决、支付流程等配套体系，从而提升行业整体的医疗风控能力。这种由政府制定合格产品准入标准的做法，尤其值得中国学习借鉴。

  (5)政府提供哪些基础设施有助于促进中国商业医疗保险的发展?

  中国商业医疗保险无论是在经营主体层面还是行业层面，都缺乏与医疗服务机构建立互联互通的信息系统、支付结算系统等基础设施。在这种经营主体“先天不足”的状况下，有赖于政府统筹规划、加大投入，建立一套覆盖商业保险行业的信息基础设施，实现医疗服务供方和医疗保险支付方之间的互联互通。

  为此，2024年底，在国家政策的指导下，中国银保信通过构建医保商保信息共享平台，实现了医保与商业健康保险的“总对总”数据共享，为行业获取标准化的支付信息提供了强有力的支撑。

  在保险筹资基础设施方面，2015年，国务院批准设立上海保险交易所(SHIE)，定位于行业基础设施和综合服务平台，为保险、再保险、保险资管等各类保险活动提供系统、规则和标准等基础性公共服务。

  因此，我国完全有条件将其功能延伸至企业、各类非法人机构等团体医疗保险筹资领域，一方面向客户提供合格准入产品的信息，另一方面向保险公司提供承保风险的撮合交易，从而扩大团体医疗保险市场覆盖面，保证市场公平交易，净化行业生态。

  (6)中国商业医疗保险是否应由政府设立再保险池?

  在市场机制发挥作用的领域，总会存在市场失灵、不能有效配置资源的现象。商业医疗保险市场尤为如此，“撇奶油”行为带来的患病人群、残疾人、老年人、低收入人群，如果没有政府的干预，就会形成一个被抛弃的剩余市场。由政府支持设立一个旨在促进高风险人群受保以及处理极端风险的再保险机制是十分必要的。

  通过政府再保险池机制，为保险公司承担部分高额理赔费用，减轻因高风险参保人(如重大疾病、慢性病患者)带来的溢出风险，同时也能有效应对突发的极端风险，如传染病大流行等。

  二、基于第二支柱模式的补充医疗保险改革建议

  基于本研究所开展的大量理论和实践分析，总结出一条符合新时代中国特色的商业医疗保险发展道路，即建立基于第二支柱的企业补充医疗保险金制度，形成“基本医保+补充医保+商业保险”层次清晰、功能衔接、协同有效的全民医疗保障体系。

 01制度框架设计

  1.制度基本框架

  根据《劳动法》、《劳动合同法》、《保险法》、《信托法》等法律和国务院有关规定，制定出台《企业补充医疗金试行办法》(简称“企业医疗金”)，明确顶层制度基本框架，主要包括：

  (1)制度定位和覆盖范围

  企业医疗金是企业及其职工在依法参加基本医疗保险的基础上，通过集体协商自主建立的补充医疗保险制度，是我国多层次医疗保障制度体系中的重要组成部分。企业医疗金适用于企业及其职工、各类社会组织及其专职工作人员、机关事业单位编制外工作人员，以及职工的直系亲属，鼓励采取家庭联保方式。

  (2)筹资模式

  企业医疗金实行单位与个人共建，采取医疗共济和健康储蓄基金灵活组合模式。医疗保险部分采取现收现付制，根据职工所选择的合格医疗保险计划，由企业与职工协商确定分担比例或额度，不设职工最低分担比例;健康储蓄基金采取完全积累制，由企业与职工协商确定分担比例或额度，不设企业最低分担比例(上限不超过200%),设置个人存储金额上限(可比照个人养老金标准12000元/年)。

  企业可以根据职工岗位、责任和贡献等不同，在分配企业缴费时存在一定的区别，体现企业福利的激励作用。

  职工医疗金账户下设企业缴费子账户和个人缴费子账户，分别记录医疗保险和健康基金的企业缴费部分以及本人缴费部分及其账户利益。职工个人缴费由企业从职工个人工资中代扣代缴。

  (3)合格医疗保险计划

  合格医疗保险计划由政府制定若干分类分级的产品标准，并进行上市前准入管理。经准入后的合格医疗保险计划可由符合资质的商业保险公司向企业直接提供，也可由符合资质的保险经纪公司、科技服务公司提供中介服务。

  合格医疗保险计划合同应当包括保障责任、参加人员、资金筹集与分配的比例和办法、账户管理、支付方式、方案的变更和终止、组织管理和监督方式、双方约定的其他事项等内容。

  (4)健康储蓄基金的管理运营

  企业医疗金的健康储蓄基金属于个人资产，由个人灵活支配，可用于支付基本医疗保险与合格医疗保险计划保障范围之外的门诊、药品、牙科、眼镜、疾病预防、护理等自费支出。

  健康储蓄基金可参照个人养老金制度委托专业机构进行管理运营，基金累积部分可用于职工及家属或本人退休后的补充医疗保健支出。身故职工的法定受益人享有继承权。

  同时，积极探索健康储蓄基金与个人养老金账户的衔接机制，借助企业补充医疗金需求量大、覆盖面广、门槛低等优势，发挥在职工年轻阶段企业与个人的共同积累账户功能，为老年阶段个人养老及医疗需求提供有针对性的补充保障。

  (5)中断与接续

  企业职工更换工作或离职，可自行加入临时合格保险计划(由上海保险交易所平台或特定服务机构提供合格产品)，一定期限内(如1年内)按照当期团体平均保费略上浮计算(如102%)，期限外可进一步提高到缴纳标准(如150%)，保险费全部由个人承担。

  2.税收优惠及补贴支持政策

  (1)税收优惠政策

  企业为职工支付的补充医疗保险资金(含合格医疗保险计划、健康储蓄基金)，在不超过职工工资总额4%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除;

  个人支付的补充医疗保险资金(含合格医疗保险计划、健康储蓄基金)，在不超过职工个人工资14400元标准内的部分(包含个人税优健康险2400元标准)，在计算应纳税所得额时准予扣除。

  健康储蓄基金资产所得及再投资产生的利息和收益可以免于征税;

  基金中的资产用于支付符合条件的医疗健康费用可免税;

  持有人提现，须补缴个人所得税。

  (2)困难职工补贴政策

  对建立有补充医疗保险金的企业，签订了一年以上劳动合同或能出具一年以上劳动关系证明的困难职工，可申请由国家(如财政、工会)对职工给予补充医疗保险金定额补贴。困难职工包括：

  因自然灾害、重大安全事故、重大疫情等事件中负伤致残、染病的职工;

  因患重特大疾病、伤残等因素，导致家庭收入低于当地最低生活保障标准的职工;

  对已纳入最低生活保障，但还存在患病、子女上学、伤残等其他刚性支出的困难职工;

  家庭成员突发重大疾病，导致救治费用过高，基本生活暂时出现严重困难的职工;

  因自然灾害或重大安全事故造成重大人身伤害或住宅、家庭生活必需品损毁严重，导致基本生活暂无着落的职工等。

  03服务机构体系

  (1)合格保险人

  采用评估准入管理机制，认定企业医疗保险金合格保险人(如专业健康保险公司、人寿保险、财产保险)，负责提供合格保险计划、团体风险评估、定价、风险承保、理赔支付、风险管理以及受托健康储蓄基金归集并收取受托管理费(如不高于1%)等。

  (2)健康储蓄基金托管人

  按照基金资产与基金管理人的自有资产相互独立原则，健康储蓄基金采取资产托管机制，托管人为具有企业年金托管资格的商业银行，接受受托人委托保管的健康储蓄基金财产，行使托管人职责，收取托管费(如不高于基金财产净值的0.05%)避免基金资产被挪用、侵占或滥用的风险。

  (3)健康储蓄基金管理人

  以健康保障委托管理业务为基础，借鉴国际经验，批设一类采取免税信托或托管机制，满足所有权和治理要求，具有相应管理经验、专业能力以及信用状况良好的法人机构，遵循独立性和风险隔离原则，接受合格保险人委托管理的健康储蓄基金专业机构。

  健康储蓄基金管理机构负责受托管理企业健康储蓄基金和持有人医疗健康福利，包括：医疗项目报销管理、健康福利直付、健康奖励、医疗健康咨询、投资相关服务(如为基金余额超过一定门槛的持有人提供投资相关服务，并收取投资相关费用)。

  (4)第三方服务机构

  积极发展培育第三方服务市场，制定相关标准，规范服务机构的行为，提高服务质量和效率。如——

  保险经纪公司为大型企业提供企业团体补充医疗保险咨询及保险中介服务;

  健康大数据公司提供疾病发生率预测、费用控制等分析服务;

  医疗服务网络TPA机构提供审核支付服务;

  审计与评级机构发布运营主体评级报告等。

  4.配套法规完善

  (1)财税法规

  修订《关于企业补充医疗保险有关问题的通知(财社[2002]18号)》关于“企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得另行建立个人帐户或变相用于职工其他方面的开支”的规定。

  (2)保险法规

  修订《中国银保监会办公厅关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》关于“保险公司开展健康保障委托管理业务，委托人将委托资金划归保险公司管理的，保险公司应当设立单独账户管理资金，专款专用，支付限额为委托资金和按照人民币活期存款基准利率计算的利息收入之和”的规定。

  (3)地方法规

  废除《北京市大额医疗费用互助暂行办法》(京劳社医发〔2001〕18号)、《天津市城镇职工大额医疗费救助办法》(津劳局〔2001〕329号)等各地方性企业补充医疗保险制度文件，各地基本医疗保险经办机构不再额外征收企业补充医疗保险费及支付基本医疗保险以外的待遇。

02基础设施建设

  1.建设医疗健康大数据平台，赋能保险定价及精细化管理

  (1)医疗健康大数据平台发展定位

  构建一个完善的医疗健康大数据平台是实现“健康中国”和数字化未来的重要基石。中国的突破在于以“数据要素市场化改革”为杠杆，撬动医疗、保险、科技三方协同，在效率与公平间寻找最优解。

  随着国家标准《信息技术大数据数据治理实施指南》(GB/T44109-2024)在医疗行业的落地与东数西算工程的推进，医疗数据将像电力一样流通全国。届时，医疗保险不再是被动买单者，而是健康生态的共建者：客户的健康画像可转化为风险指数，员工的运动数据能兑换保费折扣，老年人的慢病记录可定制管理方案……当每一个生命体征都被具化为生产要素，“健康中国”的愿景终将照进现实。

  (2)医疗健康大数据平台载体

  面对当前全球医疗体系正朝着“数据驱动”的浪潮加速转型，中国建设统一的医疗健康大数据平台，不仅是破解“数据孤岛”的技术命题，更是重构商业健康保险业价值链的战略机遇。中国具有集中式基建的巨大体制优势，依托全国统一医保信息平台(已覆盖40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店)，可快速实现数据纵向贯通。

  在此基础上，加强数据分类整合，归集参保人全周期诊疗、用药、费用数据，实现从“碎片化索赔”到“全景式画像”的跨越。

  同时，全国医疗健康大数据平台应在底层编码体系上发挥后发优势，采用国际先进的FHIR(Fast Healthcare Interoperability Resources)标准，兼容电子病历、穿戴设备、基因组学等多源数据，为AI人工智能的发展预留接口。

  (3)保险定价及精细化管理应用

  国家及区域医疗健康大数据平台在健康保险领域的应用包括：

  支持产品基础定价：在满足数据隐私条件下，对于具有准公共品性质的普惠保障领域，通过医疗健康大数据平台向涉众型保险(如惠民保、合格保险计划)免费开放基础数据，降低数据使用门槛，辅助产品定价。

  赋能动态调整：保险公司应充分利用医疗保险精算技术，开发相关风险分层模式，精准量化疾病风险和治疗成本，支撑不同医疗保险计划的动态定价调整。

  打击欺诈骗保：基于知识图谱技术，识别“一病多赔”、“虚构诊疗”等行为。

  改进智能核保：利用电子健康档案数据，动态监测参保人健康指标，与保费定价挂钩，激励健康管理。

  促进价值医疗：根据患者电子健康档案数据或真实世界数据(RWD)追踪疗效，对部分创新药械、手术方式，保险公司可实现按疗效分期支付方式。

  提升健康管理：精准识别高风险人群，整合医疗机构、波胆网服务中心、健康管理机构等资源，推送个性化服务包，降低疾病发生率、延缓或逆转疾病进展状况。

  2.扩展保险交易所功能，建立补充医疗保险公共管理服务平台

  (1)职能与架构

  将上海保险交易所职能扩展至企业和个人补充医疗保险领域，发挥公共管理服务功能，明确交易所法律地位。基于中国区域发展差异，可构建"国家平台+区域分所"的双层架构——

  国家职能部门主导制定准入标准、精算规则和风险调节机制;

  省级分所负责产品上架、资格审核和运营管理，各省可在免赔额、报销比例等参数上进行动态监测和差异化调整。

  (2)动态准入管理

  根据保障范围、保障水平、服务网络、健康管理、价格竞争力等维度的评估，建立产品评估模型，进行合格医疗保险产品审核及备案，严格准入和退出管理。

  (3)智能匹配机制

  面向企业团体、离职个人开发"需求-供给"双向匹配算法。参保人输入年龄、行业、健康状况等参数后，系统自动推荐适配产品组合。

  (4)核保定价

  打通医保数据库，实现投保团体或个人中的带病体精准核保定价，设定风险调整阈值，提高带病体团体或个人承保覆盖率。

  (5)三级风险池

  构建基础风险池(保费1%计提)、超额风险池(财政专项补贴)、巨灾风险池(再保险机制)三级风险池，利用溢额分保合约或比例分保合约，对高龄、带病体等高风险业务实施分级风险补偿。有条件的情况下，可引入风险走廊机制，限定保险公司盈亏的上下限，超出部分由政府与保险公司分摊。

  (6)探索价值支付机制

  推行“健康绩效奖励”制度，如保险公司若实现参保人年度住院率下降5%、慢病控制达标率提升10%，可获得保费收入3%-5%的奖励，激励商业保险公司积极开展风险减量管理。此外，还可试行“价值补偿”机制，对高价值医疗技术带来的超额赔付风险，参考德国商保的"风险结构补偿(RSA)"模型，对收治复杂病例较多的险企给予补偿。

  3.发挥行业和专业组织力量，制定价值导向下的行业标准

  (1)建立行业共治机制

  成立由相关部门牵头组织，中华医学会、药学会、中国医院管理协会、保险行业协会、商业健康保险公司、医药企业等行业机构共同组建"商保支付标准委员会"“子专业委员会”“谈判代表团”等行业治理机制，形成"临床价值-经济价值-社会价值”多维度评估共识和技术评估体系，规划支付标准分类分级体系，组织开展标准制定和支付协商相关工作。

  如以“商保药品目录”为载体，细分出针对惠民保重大疾病用药的A目录和针对企业补充医疗保险合格产品的普药原研药B目录;针对新型或基本医保未覆盖的“诊疗项目目录”;针对特定合格产品下(如高端私立医疗保险计划)的商保DRG支付标准等，从而构建起商业医疗保险行业通用的支付内容和标准。

  (2)建立价值导向的目录结构

  ①药品支付标准：基于“创新梯度原则”

  可参照德国商保目录中生物制剂、孤儿药的单独分类机制，对中国大陆地区未纳入基本医保的癌症靶向药，按临床价值或疗效证据强度分为：

  A类(Ⅲ期临床数据+真实世界研究支持，支付比例90%);

  B类(Ⅱ期临床数据+专家共识，支付比例60%);

  C类(个案报告或早期研究，支付比例30%);

  D类(对高价创新药实施"疗效挂钩支付"，如CAR-T疗法按12个月无进展生存率分档支付(生存率≥70%支付全价，50%-70%支付80%，<50%终止支付)。

  ②诊疗项目标准：建立"必要性分级清单"

  可借鉴德国对2万多项诊疗服务的“必要性判定规则”分级标准，对中国未纳入基本医疗保险的诊疗项目进行分类分级：

  A.强制覆盖项目(循证等级A，如新型溶栓剂用于脑卒中患者的紧急救治);

  B.选择性覆盖项目(循证等级B，如人工胰岛细胞移植术治疗I型糖尿病患者);

  C.排除支付项目(循证等级C，如营养输液用于非营养不良患者);

  D.对争议性项目设置“专家评审豁免通道”，如质子治疗儿童肿瘤可由三甲医院多学科会诊申请商保支付。

  ③病种支付标准：建立"商保DRG模型"

  在基本医保DRG/DIP基础上，针对条件优越、价格较高的优质医疗机构，如三甲公立特需病房、私立医疗机构等，开发支付水平优于商保专属分组器，体现商保价值导向。

  例如：对恶性肿瘤增加分子分型维度，如HER2阳性乳腺癌单列组;晚期肿瘤姑息治疗组权重较基本医保上浮50%，支持舒缓疗护服务覆盖等。通过商保DRG的实现，使中高端医疗服务机构行为得到有效控制。

  (3)动态调整协商机制

  建立“企业申报-专业评估-行业听证-标准发布”标准流程，对创新医疗技术开辟“快速准入通道”，如通过国家药监局优先审评审批的药品，可在获批后3个月内完成商保支付评估。实行“商保目录与医保目录联动调整”，如当某药品或耗材进入国家医保谈判时，自动触发商保目录调整机制，形成有序衔接的格局。

  设立由临床专家、保险精算师、患者代表组成的“争议调解委员会”，制定相应的仲裁规则，处理企业申诉与参保人投诉。

  4.搭建区域服务网络平台，加强保险公司控费能力建设

  (1)明确客户需求

  覆盖范围：全国/区域性医疗网络(覆盖总部+分支机构)

  企业客户需求：如IT企业关注心理健康，制造业企业关注工伤康复

  服务可及性：确保职工能在工作地、居住地便捷就医

  (2)医疗服务提供商的选择与合作

  医疗机构筛选：公立、私立、连锁诊所、连锁药房等;

  非公立医疗机构议价/支付：直接谈判结算协议，支持保险公司直付

  设立专属团体保险绿色通道，提高就医效率

  建立专属体检与健康管理服务

  药品直付网络：连锁药店合作，提供药品直付+线上购药+送药到家服务，支持健康储蓄基金账户支付，职工可用于购买非处方药

  (3)搭建高效支付与理赔体系

  直付合作医院：职工在签约医院就医可直接结算，无需先垫付再报销

  无纸化理赔：OCR识别+电子化审批，减少理赔时间，提高员工满意度

  小额快赔：小额医疗费用快速审核与理赔

  合理用药管理：通过药师审核机制减少不必要的昂贵药品支出

  (4)数字化健康管理提升客户体验

  建立企业健康管理平台，员工可在线预约挂号、查体检报告、咨询医生

  结合可穿戴设备监测员工健康数据

  通过AI+大数据分析健康风险，提前预警重大疾病

  提供24/7医疗咨询(电话+在线问诊)

  设置VIP绿色通道，缩短就医等待时间

  03实施路径与目标展望

  1.分阶段试点推广路径

  试点验证期(2025-2026)：首批可在京津冀、长三角、珠三角等商保渗透率较高的若干城市(如10个)开展试点，覆盖10000家企业法人或非法人单位，实现筹资规模25亿元-50亿元。试点期核心任务包括：

  出台《企业补充医疗保险金制度试行办法》;

  批设首批健康储蓄基金管理人，开展健康储蓄基金账户管理;

  搭建全国补充医疗保险数据平台，实现与基本医保系统的实时交互;

  制定首版《商保药品目录-B类(企业补充保险药品支付目录)》、《企业补充保险诊疗项目目录》等行业标准;

  依托税务部门代征代缴功能，确保按照用人单位工资总额缴费及个人税前工资缴费精准计算税前扣除;

  开发保险交易所补充医疗保险公共管理服务平台功能;

  搭建区域优势医疗网络，提供特需病房等优质医疗直付服务。

  深化推广期(2027-2030)：将试点方案及经验推广至全国，目标覆盖50万家企业法人或非法人单位，实现筹资规模1000亿元-2500亿元，完善制度运行机制。推广期核心任务包括：

  实施预防性保障计划，将与职业健康相关的疫苗、阿尔茨海默症早期干预等对接至企业补充医疗保险，推动保障关口前移;

  在粤港澳大湾区试点跨境医疗结算，实现职工参保人赴港澳指定医疗机构就诊可直接结算;

  在境外国家或地区试点跨境医疗结算，实现职工参保人赴境外指定医疗机构就诊可直接结算。

  2.改革目标展望

  (1)提升多层次医疗保障体系内在协同性

  通过这项系统性的改革，建立起“筹资共担+市场化运营”的机制，在不新建机构、不增加投入的条件下，实现政府管理和市场效率之间的有效平衡。这项改革有望在未来10年内实现每年5000亿元-8000亿元的企业补充医疗保险筹资规模，承担职工约20-30%的年度医疗健康费用支付，更好地体现商业医疗保险的补充保障定位。

  (2)提高商业医疗保险与医药产业高质量发展的协同性

  通过建立以企业补充医疗保险为核心的筹资模式，撬动每年数千亿元的“新支付方”投入医疗健康领域;同时，通过多元支付标准和激励管理手段引导，推动资源向价值医疗和“健康为中心”集中，促进商业医疗保险与医药产业高质量协同发展。

  (3)完善职工薪酬福利体系，提升企业竞争力

  一般而言，建立补充医疗保险金的大部分资金来自单位的支出，构成员工薪酬福利的重要部分，体现了企业对员工的责任和关怀,有助于吸引和稳定高素质人才，提升员工的归属感和忠诚度，从而为企业创造更大的价值。

  (4)释放银发经济价值

  企业补充医疗保险金所包含的健康储蓄基金具有长期积累作用，按照美国康储蓄账户(HSA)的经验，自2003年起至2023年的20年间，共累积了超过1000亿美元的专项健康储备资产。

  结合中国的人口优势，或将吸引1-2亿职工群体建立该基金账户，如户均供款额度在每年5000元，规模可达到5000亿-1万亿之间，随着中国经济的发展和职工收入的上升，未来有望撬动2万亿的第二健康市场，有效缓解老龄化支付压力。