商业健康保险保障范围的大小，取决于被允许“混合医疗”的尖端医疗项目目录的大小，分“宽而浅”“窄而深”两类。

  成型于经济高速增长期的日本社会医保制度在一定程度上制约了商业健康保险的发展，限制了居民健康保障的市场需求，但随着经济缓行、人口老龄化趋势清晰可见，高水平、广覆盖的社会医保开始面临巨大压力。

  1980 年代后，日本基尼系数一度迅速上升，要求国家在普惠性原则基础上提高社会保障水平，标志着“医疗平等”的禁止“混合医疗”原则开始松绑，为商业健康保险的发展留下了空间。在此背景下，日本于1995 年修订《保险业法》、开放商业保险市场，并采取了一系列措施支持商业健康保险发展。

  本文对日本社会医保体系的发展情况、日本商业健康保险的发展背景与市场定位、日本商业健康保险发展现状以及监管体系进行了翔实的分析，这些对我国商业健康保险的发展可以起到积极的启示作用。

  一、禁止“混合医疗”原则的历史与现状

  禁止“混合医疗”原则，是随着1961年社会医疗保险实现全民覆盖开始确立的，与经济高速发展、国民收入差距缩小、公民运动高涨的背景下，社会医保体系高保障、广覆盖、重公平的建设目标相一致。

  在全民覆盖实现之前，由于社会医保覆盖面窄、筹资不足、支付能力有限，日本国民使用社会医保目录外医药服务的情况非常普遍，实施禁止“混合医疗”原则的条件并不存在。

  而随着社会医保目录的迅速扩容和社会医保诊疗给付比例的提高，社会医保运营方和医疗服务供方逐步达成妥协。一方面社会医保已经覆盖了全体国民，另一方面绝大部分的医生成为保险医师、医疗机构成为社会医保定点机构，禁止混合医疗原则才得以落实。

  该原则的具体内容是，在对同一疾病的诊疗过程中，原则上不允许出现社会医保覆盖范围内的医疗项目和药品由社会医保支付、社会医保不覆盖的项目和药品由商业保险支付或自费支付的情形，即在已经接受了社会医保给付的疾病诊疗过程中，医疗服务供方不能在社会医保覆盖范围外，为社会医保目录外的服务和药品向患者单独收费。

  一旦发生这种收费，则对该疾病的所有诊疗费用，社会医保都不再给付，一律转为患者自付(或由患者购买的商保支付)。换言之，患者一旦使用社会医保目录外的服务和药品，即视同放弃社会医保支付。

  禁止“混合医疗”原则的主要政策目标——

  一是限制医疗机构向患者推销未经确认安全性和有效性的疗法和药品;

  二是避免支付能力更强的患者使用更多社会医保资金，破坏社会医保二次分配的制度功能。

  换言之，目的是尽量减少由患者收入不平等带来的医疗不平等。

  01禁止“混合医疗”原则的放松过程

  日本社会普遍认为，其社会医保目录有覆盖广、更新快的特点。《药事法》批准的药品几乎都能被收入社会医保目录，社会医保甚至还能支付部分在其他国家基本不包括在公共健康保险体系中的替代疗法，如针灸、按摩和中草药。这是禁止“混合医疗”原则得以落实的主要前提。

  然而，随着社会医保体系财务负担的日益加重，以及人们对最尖端的、尚未进入社会医保目录的医疗技术和药品需求的增长，日本社会出现了针对禁止“混合医疗”原则的辩论。对“混合医疗”的管制逐渐放松，允许供方在社会医保给付的基础上就特定目录外技术和药品单独收费。具体过程可简述如下。

  1984年，《健康保险法》改革正式明确了“特定医疗费”(“特定療養費”)制度。这是对禁止“混合医疗”原则的第一次放松，主要涉及社会医保尚未覆盖的新药和尖端疗法，以及社会医保不予支付的昂贵服务两个方面。

  换言之，属于这两个方面的一些医疗服务和药品被允许单独收费，而不影响对其余服务的社会医保支付。允许单独收费的内容具体包括：

  特殊病房费用;

  未经转诊直接到(200张病床以上)大医院就诊时加收的费用;

  预约诊疗费;

  超过180天的住院费用;

  《药事法》已批准但社会医保目录尚未收录的药品和其他医疗用品。

  2006年，《健康保险法》再次改革，用“保险外并用医疗费”(“保険外併用療養費”)制度代替了特定医疗费制度，扩大了后者的范围，并建立了尖端医疗使用申请制度。这次改革是对禁止混合医疗原则的进一步放松，将允许混合医疗存在的情况归纳为“特选医疗服务”和“评估医疗服务”两大类别，内容如下：

  若干经由厚生劳动大臣批准的特选医疗(“選定療養”)服务可以由商业健康保险或个人自费支付。这些医疗服务包括单人病房、特殊病房、未经转诊的大医院诊疗(初诊、复诊)、预约诊疗、医院加班诊疗、超过社会医保给付次数的理疗、超过180天的住院、特殊合金假牙和其他牙科高端服务等。

  正在接受评估但尚未进入社会医保目录的医疗技术和药品，在评估期间可以由商业健康保险或个人自费支付，而不影响社会医保支付。这些医疗服务称为评估医疗服务(“評価療養”)，包括《药事法》已批准但社会医保目录尚未收录的药品和其他医疗用品、正在申请变更用法用量等因而接受重新评估的医药品等。

  在评估医疗服务中，基于医疗机构的申请，由厚生劳动省内的“尖端医疗会议”(“先進医療会議”)审查其安全性、合理性和有效性后，可以批准使用的尖端医疗(“先進医療”)服务，也可以由商业健康保险或个人支付而不影响社会医保支付。审批时间约为6个月。目前得到批准的尖端医疗服务共81种。这个名单每年会有变化，因为其中某项尖端医疗服务可能会被收入社会医保目录，或由于一些原因被剔除出去。使用这些尖端医疗服务的资格要由医疗机构向厚生劳动省单独申请，申请者必须是社会医保定点机构，且要符合所申请的尖端医疗项目要求的设备、人员、管理等各方面条件。可以实施每种尖端医疗的医院均在厚生劳动省网站上公示。这类尖端医疗服务的例子有重离子治疗等。

  2016年开始，保险外并用医疗费制度再次扩大范围，增加“患者申请医疗服务”这一类别。由患者向厚生劳动省提出申请后，若干经过批准的医疗机构(特殊功能医院，即“特定機能病院”，其中又有更高级的“臨床研究中核病院”)可以采用患者所要求的目录外技术和药品(包括尚未经日本法律批准的新药)进行一定程度的混合医疗，这被称为患者申请医疗服务(“患者申出療養”)。

  特殊功能医院共87家，其中14家是“臨床研究中核病院”。患者申请医疗服务的审核时间较短，一般只需要6周，在有先例的情况下甚至可以缩短到2周。这便大大增加了可使用的尖端医药的种类，缩短了审核时间。

  而下一步的改革方向，则是要适当扩大能使用尖端医药进行混合医疗的医疗机构范围。

  02禁止“混合医疗”原则的制度争议

  事实上，在1984年《健康保险法》改革之前，法律对禁止“混合医疗”原则并无明确的表述。对该原则的阐明，恰恰是与1984年特定医疗费制度建立同时发生的。换句话说，在该原则因社会需求的变化开始出现松动时，方才需要对其进行更明确的表述和解释。

  2006年以后，禁止“混合医疗”原则的松动明显是受到技术进步的冲击。医学技术的快速发展使得社会医保体系面临日趋尖锐的矛盾：当筹资能力与技术进步的速度不相协调时，社会医保如何重新定位，原本为遏制“不公平”的制度设计是否会导致新的“不公平”或“不合理”?

  如果解禁“混合医疗”，则意味着患者只需要为其所使用的社会医保目录外医药付费，对社会医保目录内的医药则只需要缴纳较少的自付部分。这减轻了单个患者的总体负担，也使得患者更有动机去尝试尚未进入社会医保目录的尖端医疗服务。

  如此一来，选择使用昂贵的尖端医药服务的患者就会增加。但是使用尖端医药过程中，通常也会同时使用很多社会医保目录内的医药服务，推高总体的医疗花费。使用尖端医药的是具备一定支付能力的患者，解禁“混合医疗”意味着他们的总体负担减轻，会鼓励他们大量使用尖端医药，与此同时就花去了更多的社会医保资金。

  换言之，解禁“混合医疗”扩大了能负担尖端医药的患者的人数，也使这部分人占据了更多的社会医保资金和医疗资源。

  而对不具备对尖端医药服务的支付能力的患者来说，解禁“混合医疗”不会影响他们的医疗选择，只会让他们所花费的社会医保资金占比变少。这是解禁“混合医疗”始终面临的道德质疑：使支付能力更强的患者使用更多社会医保资金，加剧了医疗的不平等，违背了社会医保的“公平”原则。

  但是，解禁“混合医疗”的一大动力在于社会医保日益沉重的资金压力。由于原则不鼓励患者使用社会医保目录外的药品和疗法，因此社会医保目录必须及时、不断地扩充，才能满足国民对于尖端医药不断增长的需求。

  而当社会医保目录扩充后，患者使用昂贵的尖端医药的倾向会加强，这会使整体医疗费用居高不下。社会医保的资金压力由政府财政和参保企业、员工共同负担，因此高额医疗费用不仅会带来政府支出的压力，也给参保企业带来沉重的压力。在老龄化严重的日本，65岁以上老年人花费的医疗费用占总额的60%以上，而老年人是慢性病的多发群体，对新药、新技术的需求更大，社会医保目录扩容越快，老年人医疗费占比增长就可能越快。这给年轻一代造成沉重的供养压力，凸显了另一种“不公平”“不合理”。

  从另一个角度来说，如能解禁“混合医疗”，则尚未进入社会医保目录的尖端医药多可以暂缓进入，总体来说可减轻社会医保和企业的负担。这对经济发展也将产生一定正面影响。对生产尖端药物的大型药企来说，虽然药品进入社会医保目录可以扩大市场，但同样面临被压低药价的问题，因此针对不同的药物，企业对解禁“混合医疗”的态度并不一致。

  二、禁止“混合医疗”原则与医疗技术发展

  禁止“混合医疗”原则的松动扩大了医疗机构的收入来源，也推动了新技术、新药品更快进入日本市场，可能导致高水平医疗机构与普通医疗机构间差距扩大、竞争加剧。对有能力提供社会医保目录外尖端医药服务的大型教学医院来说——

  首先，解禁“混合医疗”鼓励新药、新技术的推广和创新，可以提高这类医院的科研水平，促进其技术进步。

  其次，由于有能力提供尖端医药服务的机构数量有限，处于相对强势的地位，商业保险很难对社会医保目录外的尖端医药起到足够的控费作用。尖端医药服务的定价权在医疗机构手中，且受到的限制十分有限。

  对这类医院来说，2006年以后的尖端医疗审批制度仍然对提高医院水平构成了阻碍，而2016年后建立的患者申请医疗服务制度大大加快了审批速度、扩大了审批范围，是明显的政策利好。

  例如，在针对患者申请医疗服务制度的讨论中，大阪大学教授森下龙一在东京电视台的一个节目中发言，强烈主张进一步解禁“混合医疗”。他正在研究如何治疗手和脚的血管收缩导致皮肤坏死的血栓闭塞性脉管炎，正在向国家提出申请，要求把制造血管的HGF基因注射到患者身上的治疗方法纳入可以进行“混合医疗”的范围。在新的制度中，审查时间将从现行的6-7个月缩短到6周左右，对他招募患者、推进研究十分有利。可以推断，如果全面解禁 “混合医疗”，即取消现行的限制和审查制度，对这类研究必然更加有利。

  但另一方面，尖端医疗技术往往需要更大的设备投入，因此增强了医疗机构对资本投入的依赖性。大型医疗机构可支配的资源增多，可能导致医疗机构与医生之间张力增强，加强了医生对机构或资本的依附。对医生来说，研究资源的增加不是没有代价的。因此大型教学医院和其中医生群体的利益诉求未必完全一致。

  同时，对于人数占医师协会成员50%以上的小诊所医生来说，解禁“混合医疗”可能会推动诊所间的竞争，即部分资金较为充裕的诊所利用社会医保目录外的尖端医药服务来吸引患者，给同行带来更大压力。竞争加强可能促进医疗服务市场中的优胜劣汰，但小诊所医生相对不具备竞争优势，面临的压力要远远大于大医院的医生。

  无论对大医院还是小诊所工作的医生来说，新技术的应用和推广都可能改变其和资本的关系。如果医生不能从政治上形成有组织的反对力量，则技术推广的趋势是将医生从自雇佣者逐渐变为资本的合作者甚至雇佣者。这可能是日本医师协会和全国保险医疗团体联合会至今采取反对解禁“混合医疗”的立场的主要原因。

  一个侧面例子是，日本医师协会的领导层以小诊所医生为主，作为自雇佣者的医生在行业协会中仍占主流。

  从资本角度来看，如果社会办医能够形成有组织的政治集团，则会成为博弈中的另一个参与者，游说解禁“混合医疗”的声音可能会更强。但日本对社会办医的管控、对资本进入的限制，使得这种情况没有出现。日本在对医疗服务市场的规划与监管中，一直有一定鼓励和保护中小型医疗机构发展的倾向——

  一方面监管部门不愿看到竞争带来小诊所之间的快速淘汰、兼并等现象;

  另一方面，小诊所的医疗水平参差不齐，可能发生更多对目录外医药的冒进误用现象，从而损害患者的健康，并带来更多医疗纠纷和诉讼，也是监管部门希望避免的。

  最终的结果是，禁止“混合医疗”原则目前仍在一定程度上限制了前沿医疗技术在日本市场上的发展和推广。

  三、患者需求与禁止“混合医疗”原则

  01患者对商业健康保险的需求

  日本患者对社会医保目录外药品和医疗服务的需求，比起其他发达国家，相对处于较低的水平。对患者来说，社会医保目录内药品和服务不能满足的需求一般集中在两个方面：

  一是材料更昂贵、体验更舒适、更便捷的“高端”服务;

  二是针对疑难杂症的最新尖端药品和疗法，它们或由于尚未通过日本监管部门的批准，或由于价格过于昂贵而没有进入社会医保目录。

  对于前者，经过1984年和2006年两次改革之后，日本患者经常使用的常规“高端”服务已经全面解禁，即允许医疗服务方对患者单独收费。这就是“特选医疗服务”所包括的内容。相应地，商业健康保险通常向被保险人提供定额现金补偿，用来覆盖这类服务的费用。

  目前的绝大多数商业健康保险产品都包含特选医疗服务的补偿待遇，这成为商业健康保险补充社会医保的一种“标准配置”。

  可以说，特选医疗服务创造了商业健康保险市场需求，对这部分需求，商业健康保险产品更重要的价值定位是保险支付，这本身也是商业保险的优势，可以通过精算实现产品精准定位，并向纵深开发市场等。

  以单人病房和特殊病房为例，日本由社会医保覆盖费用的普通病房通常每个房间的病床数在6张以上，而每房间病床数在4张以下的病房就算特殊病房，可以向患者收取额外费用。

  在现行制度下，这种差额病床费在“混合医疗”允许范围内，因此日本的医院只要有条件，多会提供特殊病房的选项。2018年，日本共有属于特殊病房的病床267590张，占全部病床数的20.5%。

  根据医院提供的条件不同，差额病床费的价格差异很大，根据2018年的统计数据，差额病床费总体在每日1000-100000日元(约合人民币49-4922元)之间，最高可达每床37.8万日元(约合人民币18606元)，而最低的差额病床费则为每床50日元(约合人民币2.5元)。日平均费用为每床6,188日元(约合人民币305元)。

  但是，日本自20世纪90年代以来陷入长期的经济增长放缓乃至停滞，社会医保体系一直面临巨大的控费压力。同时由于疾病谱的变化和老龄化的发展，未来社会医保体系明显难以支撑目前的待遇水平，遑论紧跟医疗尖端技术发展的脚步。当社会医保筹资能力相对尖端医疗需求出现明显缺口，社会医保制度可能不再能够承担起为全民提供平等医疗的制度功能。中等以上收入群体对尖端技术的需求随疾病谱的变化而得到释放。因此，尖端医药是关于解禁“混合医疗”的主要争议点。

  对罹患癌症等重症或其他疑难杂症的患者来说，对社会医保目录外的尖端医药的需求往往十分迫切。而禁止“混合医疗”原则是这类患者寻求更多治疗机会的主要阻碍。由于一旦使用了目录外疗法，则从获得诊断开始的一切费用都要自费，这往往构成极大的医疗费用负担。

  虽然2006年以后，以评估医疗的方式开放了部分尖端疗法在部分医疗机构的“混合医疗”，但得到厚生劳动省批准的尖端疗法种类有限(如2020年仅有82种，通常在这个数量上下浮动)，可以提供这些尖端医药服务的医疗机构数量更少，如果不能选择到获得批准的机构就医，则无法依据此制度获得“混合医疗”。

  在日本拥有20张以上病床的医疗机构即可归类为医院，但其中只有特殊功能医院和小部分地区医疗支援医院这类病床数超过200张的医院，才有可能获得使用尖端医药进行“混合医疗”的资格绝大多数为日本患者提供日常医疗服务的小医院都不具备这种资格。

  因此可以在混合医疗中使用的尖端医药的可及性并不强。

  在2007年的一个案件中，原告清鄉伸人为了治疗肾脏癌，在神奈川县立癌症医院听取主治医生的建议，同时接受了社会医保覆盖的干扰素疗法和目录外的活性化自我淋巴细胞移入疗法(简称“LAK疗法”)的治疗，之后被医院告知，根据社会医保的规定，两种疗法需要全部自费。原告认为社会医保的这一规定违反宪法和《健康保险法》，向法院提起诉讼。2007年东京地方法院的初审结论支持了原告的诉求。

  但2011年10月25日，最高法院第三小法庭做出终审判决，认为该案例虽然使用了多种治疗方案，但仍应该当成不可分割的一个整体来判断。由于神奈川县立癌症医院并未获得厚生劳动省单独批准的使用LAK疗法与其他疗法进行“混合医疗”的资格，因此不适用于保险外并用医疗费制度，应当按禁止“混合医疗”原则进行判断，判决驳回诉讼。

  但同时，此案的法官也针对禁止“混合医疗”原则的合理性提出了一些意见。现行《健康保险法》对于禁止“混合医疗”原则的规定不够明确，对普通患者来说含有含糊不清、难以理解的地方。而对患者最关心的尖端医药的处理方式，并未做出全面的规定。而随着患者对尖端医药的需求不断增长，制度应该、也有可能做出一定变通。这间接促成了 2016年新的患者申请医疗制度的建立。

  然而，由于医疗服务中供需双方处于信息不对称的地位，患者方面对于未经社保目录认可的尖端医药的可行性和安全性也存在疑虑。例如，日本最大的患者组织——日本疾病控制和预防小组委员会曾提出对尖端医药安全性保障的疑虑。

  2016年后新的制度将审查时间从半年缩短到2-6周，如此激进的改变，必然给审核过程带来更大的压力，使审核过程大大简化，可能带来安全方面的问题。

  同时，由于社会医保目录外医药的定价权属于数量较少、处于强势地位的医疗机构，因此患者乃至商业健康保险往往难以对其控费。

  因此即使对中等以上收入水平的患者来说，更为有利的情形也是尖端医药能够不断及时地进入社会医保目录。正如前面已经论述的，解禁“混合医疗”会减轻社会医保目录的扩容压力。如果社会医保目录扩容放缓乃至停滞，则患者个人的医疗费用负担还是会不断加重。

  02商业健康保险的机遇和现有产品设计

  通过特选医疗服务的规定，最常见的“高端”医疗服务(以特殊病房和高级假牙材料等为代表)均已被允许与社会医保目录内服务进行“混合医疗”。

  这些高端服务，除未经转诊的大医院诊疗外，其余项目对医疗服务供方并无资格限定。其定价由医疗机构自行决定，但由于市场竞争的存在，最终形成了较为稳定且有一定梯度的市场价格。商业健康保险在对这些项目支付时，对医疗机构的约束力十分有限，基本不能对医疗资源的配置发挥作用。

  商业健康保险主要采取现金赔付的方式，为被保险人覆盖这部分费用。现金赔付在医疗行为发生时直接支付给被保险人，不但可以用来支付这类高端服务费用，也可以用来补偿营养费、误工费等其他支出，缓解被保险人就医期间的经济压力，因此增加了灵活性和对客户的吸引力。

  而上述“常规”的高端服务之外的目录外项目，则主要是所谓尖端医疗项目，社会医保目录已收入的项目都相对比较少。即使全面禁止其和目录内项目的 “混合医疗”，多数患者也不会选择全自费或者由商业健康保险支付。

  这可能是由于费用负担过重而无法承担，更可能是因为本身没有这个需求。除非医药科技进步较快，同时日本社会医保筹资出现困难，使得社会医保目录的扩容能力开始明显跟不上患者的需求。这种前置条件变化之后，商业健康保险才有更多的介入机会。换言之，能够让禁止“混合医疗”原则实施至今的，是日本社会医保持续的目录扩容能力，或者说基金筹资能力。

  在目前的状况下，商业保险公司采取的策略主要是为已经被允许应用于“混合医疗”的目录外尖端医疗项目提供保障。因为采用这类项目，不会使患者丧失社会医保支付资格，而只需要为这项尖端医疗单独付费。在有商业健康保险的情况下，患者可以采取由社会医保支付目录内部分、商业健康保险支付目录外部分(即被允许进行“混合医疗”的尖端医疗项目)的方式。这就是目前为止商业健康保险补充社会医保的主要形式。

  商业健康保险保障范围的大小，实际上取决于被允许“混合医疗”的尖端医疗项目目录的大小。随着禁止“混合医疗”原则继续松动，被允许应用于“混合医疗”的项目增加，则商业健康保险的保障范围也会随之增加。

  对日本消费者来说，如果商业健康保险中包括尖端医疗条款，通常较不包括的产品保费更高。因此保险公司通常会针对风险偏好和支付能力不同的消费者开发出不同层次的产品。

  商业健康保险中最常见、市场覆盖率最高的长期医疗保险和癌症保险两种，都有提供尖端医疗补偿的设计。但由于这两种保险针对的消费者偏好和保障重点有所不同，其尖端医疗保障内容也有一定区别。

  就长期医疗保险来说，其针对的消费者主要是日常医疗支出方面的风险规避者，如现金流较为紧张、没有为突发疾病存钱的人，以及对自己的健康状况没有自信、觉得自己容易生病或将来可能生病的人。

  因此，医疗保险的产品设计相对来说“广而浅”，偏重于覆盖面广，如对因一切疾病或受伤住院的情况都提供固定的现金补偿。就尖端医疗来说，如果在合约中已经包括了尖端医疗条款，则往往不限制尖端医疗补偿范围，即对所有社会医保允许“混合医疗”的项目都予覆盖。

  而如果以附属合约的形式加入尖端医疗条款，则可能允许消费者选择覆盖面广的合约，或仅针对较常见的“三大疾病”相关疗法的合约等。

  而就癌症保险来说，其针对的是对罹患癌症的风险敏感的消费者，鉴于癌症早已是日本人排名第一的死亡原因，成为许多日本人心头的阴影和隐忧，因此其市场也较为广阔。癌症保险的特点是“窄而深”，仅针对癌症，但在确诊后提供大额的一次性现金补偿，而且可能还包括手术后治疗、门诊复诊、家庭护理、生活质量提升等一系列针对性补偿。就尖端医疗来说，无论是合约固定条款，还是可自选附属合约，都会更偏重于治疗癌症的尖端医疗项目，如目前社会医保目录外项目中最流行的质子治疗和重离子治疗等。

  未来，禁止“混合医疗”原则变化给商业健康保险带来的空间：还将取决于社会医保目录扩容能力以及商业健康保险参与支付形式的多样性。

  此外，社会办医、医疗服务市场的管制政策也将间接影响商业健康保险配置医疗资源的能力以及商业健康保险在医疗服务方面的市场挖掘。