为加强定点医药机构相关人员支付资格管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人合法权益，根据《国家医疗保障局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员支付资格管理制度的指导意见》(医保发〔2024〕23号)《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障定点医药机构相关人员支付资格管理经办规程(试行)的通知〉》(医保办发〔2024〕34号)，省医保局会同省卫生健康委、省药监局联合制定了辽宁省定点医药机构相关人员支付资格管理实施细则(试行)。

一、出台背景

  《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)要求“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)要求，“对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格”。2024年8月，国家医疗保障局、卫生健康委、药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员支付资格管理制度的指导意见》，文件明确了管理对象，国家以及省、市医保部门和卫生健康、药监部门的工作责任，管理流程，申诉渠道以及监管措施，制定了登记备案要求以及记分规则。

  省医保局会同省卫生健康委、省药监局结合国家支付资格管理经办规程，对记分规则、修复机制、以及时限进一步细化明确，制定了辽宁省定点医药机构相关人员支付资格管理实施细则(试行)。

 二、主要内容

  《辽宁省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》共分为总则、协议管理、登记备案、记分规则、记分结果应用、修复机制、异议申诉和附则8章35条。

  第一章总则，共7条。主要明确了制定依据、医保相关人员支付资格主体分类及责任，医疗保障、卫生健康、药品监督、定点医药机构等部门职责。

  第二章协议管理，共3条。明确了医疗保障经办机构与定点医药机构签订医疗保障服务协议主要内容，包括：记分管理、信息化建设、登记备案、审核结算、登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等。

  第三章登记备案，共7条。主要明确了定点医药机构登记备案信息业务编码维护、登记备案状态、登记备案人员等具体流程及时限。

  第四章记分规则，共6条。主要明确了医疗保障部门职责、医保相关人员责任程度认定、医保相关人员记分依据等内容。

  医疗保障部门全面综合考虑有关因素，对涉及医保基金金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定记分。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点，相关责任人员根据责任认定为一般责任人、重要责任人和主要责任人，对应记分档次从低到高记分。按照负面情形分4档，最高为12分。根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的程度，分别计1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

  第五章记分结果应用，共5条。主要明确了针对医保相关人员记分情况采取的惩戒方式，以及经办机构、定点医药机构相应处理措施。

  医保经办机构依据记分情况，应对医保相关人员采取以下措施：一个自然年度内记分累计达到3-5分的，由定点医药机构进行谈话提醒;累计达到6-8分的，由经办机构对责任人员进行谈话提醒，组织学习;达到9-11分的暂停支付资格1-3个月，一次性记满9-11分的暂停支付资格3-6个月;累计达到12分的，终止支付资格终止之日起1年内不得再次登记备案，一次性记满12分的终止支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

  第六章修复机制，共3条。主要明确了医保相关人员记分修复恢复相关情形、修复恢复申请材料、不予修复恢复情形、修复恢复申请核实以及时限等内容。

  医保相关人员积极整改违法违规行为、消除不良社会影响后，符合规定条件的，可以按照规定程序向经办机构提出申请，开展记分修复。一次性记满12分的，不予修复。修复途径包括线上线下学习培训、参与医保政策宣传活动以及参与医保基金使用监督检查等。

  第七章异议申诉，共2条。医保相关人员陈述申辩权益、异议申请程序以及时限等内容。

  定点医药机构或相关责任人员对责任认定或作出的记分、登记备案状态等存在异议的，可以向经办机构提出书面申诉及证明材料。

  第八章附则，共2条。主要明确了实施日期等。

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