一、起草背景及过程

  为贯彻落实国家医保局等部门工作部署安排，进一步加强困难群众医疗保障服务工作，省医保局牵头草拟了《关于进一步做好困难群众医疗保障服务管理工作的通知(稿)》(以下简称《通知》)，并于2025年2月、5月先后两次征求省有关单位、各市意见。5月14日—6月14日，在省医保局门户网站公开征求社会公众意见。根据各方反馈意见，省医保局多次修改完善《通知(稿)》。经合法性审查、为基层减负一致性评估、与宏观政策取向一致性评估、省医保局局长办公会会议研究通过后，9月8日，会同省民政厅、省农业农村厅联合印发《通知》。

  二、《通知》主要内容

  一是加强医疗救助对象信息共享管理。要求各级医保部门与民政、农业农村部门签订数据共享协议，按要求互推有关数据信息，确保困难群众及时规范享受相关部门综合帮扶待遇。同时，明确县级、市级、省级医保部门工作任务，避免反复多次推送信息，确保不增加基层工作负担。

  二是切实维护困难群众健康权益。对于患慢特病及多次住院的困难群众，医保部门会同民政、农业农村等部门加强关心关注，落实各部门职责，确保困难群众得到真实、有效治疗。对1年内住院3次以上、5次以上的困难群众，分别由市级、省级医保部门会同民政、农业农村等部门进行关切，符合规定的，按“就高”原则及时规范落实困难群众各项救助帮扶待遇。

  三是规范落实医疗救助政策。明确自2026年起，新增及动态调整的医疗救助对象自身份认定变动之日次月起按规定落实医疗救助待遇。在一个住院周期内，对于困难身份变动的参保群众，按照“就高不就低”原则享受医疗救助待遇。为引导促进困难群众积极参保，履行缴费责任，明确经反复动员后，因个人原因未参加基本医保的医疗救助对象，不纳入医疗救助范围，并按参保长效机制规定设置一定的待遇等待期。

  四是实施医疗救助单独定点管理。改变现行医疗救助广泛定点现状，在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优等原则确定医疗救助定点医疗机构。原则上，每个地级市、县级行政区分别选取1—2家医院，每个街道(乡镇)选取1个波胆网服务中心(乡镇卫生院)作为医疗救助定点医院，医保定点的村卫生室(波胆网服务站)均作为医疗救助定点医院。考虑一些疾病特殊治疗需要，对肾透析等治疗暂不设医疗救助定点限制，继续按照现行政策进行保障。

  五是引导医疗救助对象合理有序就医。发挥家庭医生、集中供养机构、定点医疗机构等的管理服务作用，引导困难群众优先在基层和市域内医疗救助定点医院就诊。对于市域内未经规范转诊或在非医疗救助定点医院就医的困难群众，医疗救助不予直接结算，对未规范转诊的医疗救助对象在市域外三级以下医院就医所发生的医疗费用，原则上不纳入医疗救助保障范围。

  《通知》还对加强医疗救助定点医院支付管理、打击欺诈骗保、构建多层次医保体系、强化各部门责任落实等工作提出要求。

  三、创新举措

  一是强化数据共享管理。进一步健全职责明晰、上下贯通的省、市、县三级医保、民政、农业农村困难群众数据信息共享机制，明确各层级各部门具体职责，防止数据重复推送增加基层部门和人员工作负担。各级各部门各司其职，紧密协作，合力织密织牢困难群众兜底保障网。

  二是健全医疗救助政策。对于既往省级层面未明确的医疗救助政策进行规范统一，如规定集中参保期外动态新增的未参保困难群众只需缴纳医疗救助资助参保后的个人缴费部分;对反复动员仍不愿参保的困难群众设置待遇等待期，促进困难群众增强个人缴费责任意识。通过细化政策规定，统一全省政策执行尺度，便于市县医保部门操作执行。

  三是重塑就医服务格局。通过实施医疗救助单独定点、构建规范转诊体系、严厉打击欺诈骗保行为、加强部门协作配合等政策举措，引导困难群众规范有序就医，促进医疗机构合理施治，切实维护困难群众健康权益。政策施行一段时间后，困难群众就医将更加倾向选择信誉资质较好的医疗救助定点医疗机构，从而得到更加规范、高效、真实的医疗服务，助推医疗机构用药更加合理、诊疗更加合规、服务更加优质。

  四、保障措施

  一是及时开展政策培训。《通知》印发后，及时开展培训，统一思想认识，提升医保系统、定点医药机构工作人员政策把握能力，确保政策得到规范实施。

  二是加强政策宣传解读。通过医保部门门户网站、微信公众号、主流媒体等渠道发布口径统一的政策解读材料，凝聚参保群众和社会各界共识。在医保集中参保期，广泛开展线下宣传活动，入户上门解读新规。

  三是畅通民意诉求渠道。畅通医疗机构、困难群众政策咨询和投诉反映渠道，及时回应有关诉求，依法依规维护困难群众合法权益。及时研判和处置有关风险隐患，确保惠民政策落到实处。

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