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——本期视点——
▶ 医保精确“画像”，10种情形违规!
▶ 处方药网络零售合规指南来了!平台可“飞检”
▶ 国家药监局公布《中药生产监督管理专门规定》
▶ 国家卫健委：基本药物优先纳入国谈创新药
▶ 雷海潮：我国建成世界上规模最大的医疗服务体系和疾病预防控制体系
▶ 国谈药专家共识来了!聚焦七方面内容
▶ 国家医保局首次公布个人欺诈骗保典型案例
▶ 服贸会上，看到医疗未来
▶ 耗材政策“组合拳”逐步落地
▶ 浙江：打造“一镇一专科”“一馆一特色”基层服务模式
▶ 江西卫生健康涉企领域“轻微免罚”“首违不罚”
▶ 上海市卫健委等十四部门纠正医药医疗领域不正之风
▶ 安徽中医药大学第二附属医院：构建具有中医特色的DRG(疾病诊断相关分组)付费体系
----本期内容----
▶ 医保精确“画像”，10种情形违规!
近日，国家医疗保障局发布公告，就《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》(简称《实施细则》)向社会公开征求意见。《实施细则》共5章57条，对医保基金使用、监督管理、法律责任等作出详细规定。《实施细则》提出，定点医药机构应当依法规范使用医疗保障基金，加强医药服务管理。医疗保障经办机构应当与符合条件的定点医药机构签订服务协议，明确医疗保障基金使用行为规范及违反服务协议的行为和责任。此外，《实施细则》详细列举了多种定点医药机构违法违规行为：分解住院、挂床住院、过度诊疗/过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标转收费、分解项目收费、串换等。同时对每种行为进行了清晰界定与情形说明，明确了判断标准与例外情况，为监管实践中识别和认定违法违规行为提供了具体依据。(国家医疗保障局网站)
▶ 处方药网络零售合规指南来了!平台可“飞检”
近日，国家药品监督管理局发布《处方药网络零售合规指南(征求意见稿)》(简称《合规指南》)。《合规指南》明确，处方药销售前，药品网络零售企业应当向消费者充分告知相关风险警示信息，并经消费者确认知情。在销售处方药过程中，不得以买药品赠药品或者买商品赠药品等方式向公众赠送处方药。药品网络零售企业通过网络销售处方药的，应当确保处方来源真实、可靠，并实行实名制。《合规指南》也提出了第三方平台开展“飞检”的概念：第三方平台可以定期通过商家飞行检查、商品质量抽检、审方情况抽查、用户消费回访等方式，对平台内的处方药网络零售合规情况开展全生命周期管理，鼓励企业探索运用新技术、新工具对平台的合规管理绩效进行评价改进。(国家药品监督管理局网站)
▶ 国家药监局公布《中药生产监督管理专门规定》
近日，国家药品监督管理局公布《中药生产监督管理专门规定》(简称《规定》)。《规定》共分7章55条，适用于中药饮片、中药配方颗粒、中成药、实施审批管理的中药材、实施备案管理的中药提取物等生产及监督管理，自2026年3月1日起施行。《规定》鼓励持有人、中药生产企业将质量管理体系延伸到中药材生产全过程，保障中药材质量。加快建设高水平数字化车间和智能工厂、绿色工厂，提升中药生产质量控制水平，促进中药生产数智化转型。(国家药品监督管理局网站)
▶ 国家卫健委：基本药物优先纳入国谈创新药
近日，国家卫健委公布《对十四届全国人大三次会议第8016号建议的答复》称：在调整国家基本药物目录时，考虑优先纳入国家医保谈判创新药，合理调整药品品种和剂型，更好满足临床需求。在2018年版国家基本药物目录中，共收录西药417种，中成药268种(含民族药)，其中康柏西普、埃克替尼等多个创新药被纳入其中。日前，国家卫健委已形成《国家基本药物目录管理办法(修订稿)》(简称修订稿)，广泛征求听取意见建议，将适时发布。修订稿完善了国家动态遴选调整机制，优化了国家基本药物调入、调出的评价标准等，为科学调整目录奠定了较好的基础。(健识局)
▶ 雷海潮：我国建成世界上规模最大的医疗服务体系和疾病预防控制体系
近日，国新办举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期卫生健康工作发展成就。国家卫生健康委主任雷海潮在会上介绍，我国已建成世界上规模最大的医疗服务体系和疾病预防控制体系。截至2024年底，全国医疗卫生机构总量已达到109万所，超过90%的居民在15分钟内能够到达最近的医疗服务点;卫生服务人力资源不断扩增，达到1578万人，这为老百姓提供更好的卫生健康服务创造了良好条件。此外，微创手术、日间手术大量开展，很多患者可以在24小时内、不用多住院就完成手术治疗，获得了极大的方便。我国医疗服务体系服务质量和效率得到双提升。(中国网)
▶ 国谈药专家共识来了!聚焦七方面内容
近日，中国药师协会发文，就《医疗机构国家医保谈判药品管理中国专家共识(征求意见稿)》(简称《专家共识》)向公众公开征求意见。该《专家共识》由协会于2024年8月组织全国110所三甲医疗机构的380位多学科专家共同编写完成。《专家共识》主要聚焦了七大方面：①医疗机构谈判药品目录构建与管理;②医疗机构谈判药品采购与供应保障管理;③医疗机构谈判药品合理使用管理;④医疗机构谈判药品质量与不良反应/事件监测与管理;⑤医疗机构谈判药品临床综合评价管理;⑥医疗机构谈判药品政策宣传引导与风险防控管理;⑦医疗机构谈判药品管理信息化技术体系建设与管理等。(中国医师协会)
▶ 国家医保局首次公布个人欺诈骗保典型案例
近日，国家医保局公布7起个人欺诈骗保典型案例。国家医保局有关负责人表示，各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。典型案例包括：广东省深圳市李某冒名就医和倒卖医保药品骗保案;北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案;湖北省孝感市参保人邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案;上海市参保人胡某某涉嫌倒卖医保药品骗保案;新疆维吾尔自治区克拉玛依市参保人谈某某开具虚假票据骗保案;吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案;天津市参保人张某冒名就医骗保案。(新华网)
▶ 服贸会上，看到医疗未来
近日，2025年中国国际服务贸易交易会在首钢园拉开帷幕。健康卫生服务专题馆中，智能手术机器人、“未来检验室”、数字康复师……争相“炫技”。国家人工智能应用中试基地(医疗领域)展区里，展示了一台“眼力超群”的智能口服片剂核对机。为了验证设备的辨别能力，工作人员进行了演示：将外形、大小与刻痕都极为相似的两种药片混合置入机器。仅一瞬间，设备屏幕便迅速对误放的药片标红警示。智能核对机不仅快，更构建了一套完整的安全追溯体系：支持HIS(医院信息系统)绑定身份信息，实现异地授权实时调取原始数据;每一次核对时间与操作人信息都自动同步记录，真正做到“每一片药都有迹可循”。(健康报)
▶ 耗材政策“组合拳”逐步落地
近日，云南牵头启动第三批医用耗材省级联盟带量采购，将一次性使用负压引流护创材料、部分止血类医用耗材、一次性活检针三类临床高频耗材纳入全国低价联动范围。9月2日，国家医保局发文介绍江西医保直接结算进展。江西等多个省份积极推行医保基金与医药企业直接结算，成功将传统180天的耗材回款周期压缩至30天，其中江西单省累计结算资金已接近300亿元。此外，天津、甘肃、江西、云南、贵州先后发布省级统一的医保耗材目录，明确3000余种耗材的报销分类与支付规则。(21世纪经济报道)
▶ 浙江：打造“一镇一专科”“一馆一特色”基层服务模式
近日，浙江省人民政府新闻办召开的浙江中医药高质量发展新闻发布会上，浙江省卫生健康委党委书记、主任，省中医药管理局局长王仁元介绍了该省提高基层医疗机构的中医药诊疗水平和服务能力的具体举措。王仁元表示，浙江做强专科特色，让基层中医药诊疗更有效。依托全省80家基层中医药适宜技术推广基地，打造“一镇一专科”“一馆一特色”的基层服务模式，让每个乡镇、每家中医馆都有一项自己擅长的中医药特色技术。此外，浙江创新“互联网+中医药”，把好医好药送到百姓家。推出“云上中医”和共享中药房，形成了“线上问诊—智能开方—集中煎药—配送到家”的一站式服务模式，让群众足不出户“看中医”。聚焦“一老一小”，织密群众健康守护网。65岁以上老年人中医药健康管理服务覆盖率达78.88%，超过全国平均水平3.88个百分点。0—3岁儿童中医药健康管理服务覆盖率达到了88.59%，超过全国3.59个百分点。(中国中医药报)
▶ 江西卫生健康涉企领域“轻微免罚”“首违不罚”
近日，江西省卫生健康委印发《江西省卫生健康涉企领域轻微违法、初次违法行为不予行政处罚的指导意见(试行)》(简称《意见》)，“清单式”列举了22条轻微违法、初次违法行为不予行政处罚事项。《意见》明确，实施“轻微免罚”“首违不罚”是为卫生健康领域监管对象建立的轻微违法及首次违法容错机制。《意见》明确了轻微违法、危害后果轻微和及时改正的认定标准，细化了22条“轻微免罚”“首违不罚”事项适用情节，涵盖医疗卫生、职业卫生、公共卫生等多个领域。(江西省卫生健康委员会网站)
▶ 上海市卫健委等十四部门纠正医药医疗领域不正之风
近日，上海制定《落实〈2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点〉任务分工方案》(简称《方案》)。《方案》要求紧盯医药购销领域关键环节。将行风管理要求融入医药购销领域行政管理全流程，加大行政执法和司法办案力度。持续规范检测样本外送、外配处方、项目审批、资金使用等关键环节行为，加强医药卫生领域新型、变异和隐形问题研判预警。全面推进药品耗材追溯码全场景采集应用。重点查处患者隐私保护、基因检测、辅助生殖、医疗美容、儿童近视防控、医学证明开具、检查检验、互联网医疗服务等方面违法违规行为。加强殡葬领域涉医违规违纪违法乱象整治。协同推进医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为。(上海市卫生健康委员会网站)
▶ 安徽中医药大学第二附属医院：构建具有中医特色的DRG付费体系
近日，“2025中卫沙龙·领航公立医院高质量发展新赛道”——医院管理系列云会议安徽专场召开，多位医疗机构管理者及行业专家围绕相关话题展开深度讨论。安徽中医药大学第二附属医院党委副书记、院长董昌武表示，如何构建具有中医特色的DRG(疾病诊断相关分组)付费体系，是关乎中医药传承发展的关键课题。现行DRG源于西医，侧重急重症与手术，对慢性病管理、中医特色疗法适配性不足，而中医擅长慢性病调理、整体施治，其诊疗路径与疗效评价体系独具特点，如针灸、推拿等非药物疗法，难以被现行付费框架充分覆盖。具有中医特色的DRG付费体系建设需要立足中医诊疗规律，从病种分类、疗效评价、成本核算等方面，按中医优势病种划分组类，将辨证施治、整体调理等核心要素纳入分组标准。科学核算中医技术成本，让特色疗法获得合理定价与支付，是推动中医在新医改中实现可持续发展的关键助力。(中国卫生杂志)
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