2019年以来，国家医保局先后将天津市列为疾病诊断相关分组(DRG)付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点城市。推进过程中，市医保中心在市委、市政府坚强领导下，牵头建立了部门协作、专家支持的工作运行机制，组织多方参与共同研究制定DRG/DIP付费各项政策标准，积极稳妥推进DRG/DIP各项改革任务落实，构建共建共治共享的医保治理新格局。天津市DRG/DIP改革工作得到了国家医保局的肯定，多次对天津市改革工作给予优秀评级，并将天津市列为全国DRG/DIP改革综合示范点。

  天津市通过综合施策、精细管理，围绕减轻住院患者个人负担制定实施了多项措施，取得了明显效果，大幅降低了群众个人住院负担，住院实际报销比例全国排名得到了显著提升。

  一、主要做法

  为提高参保人员医疗保障水平，切实保障参保人员权益，进一步减轻参保人员住院医疗负担，不断增强人民群众获得感、幸福感和安全感，落实为民办实事的改革任务。天津市主要做法有以下几项：

  (一)降低医用耗材个人增付比例

  调整医用耗材报销政策，明确参保人员一次住院发生的医用耗材费用，5000元以下部分，个人先行自付比例由15%调整为0%;5000元至1万元部分，由18%调整为5%;1万元至2万元部分，由22%调整为10%;2万元至4万元部分，由26%-30%调整为15%;4万元以上部分，仍由个人自付，并纳入大病保险等补充保险支付范围，进一步增强了群众的获得感。

  (二)推进医药集中带量采购改革

  全面实施2021版国家医保药品目录，新增74个品种，其中67种国家谈判纳入的创新药，平均降价61.71%。推进国家组织第六批、第七批集采药品中选结果在津落地，102个中选药品平均降幅48%。稳步推进国家组织医用耗材集采“第三单”，骨科脊柱类耗材平均降价84%。大力开展京津冀“3+N”联盟带量联动采购，冠脉扩张球囊在上年度平均降幅90%的基础上再次下降5.46%;人工晶体在上年度平均降幅46.4%的基础上再次下降16.91%;药物球囊平均降幅72.50%;心脏起搏器平均降幅50%;骨科创伤类医用耗材平均降幅83.48%;管型/端端吻合器平均降幅86.89%;痔吻合器平均降幅88.09%。一大批药品耗材大幅降价，让群众享受到改革的红利。

  (三)规范医疗机构医疗服务行为

  各级卫生健康、医疗保障部门按照《市卫生健康委等7部门关于印发天津市进一步规范医疗行为促进合理医疗检查工作方案的通知》 (津卫医政〔2021〕 517号)要求，加强对医疗机构的监督检查，督促医疗机构落实医疗管理主体责任，监督指导医务人员遵循有关临床诊疗指南、技术操作规范和行业标准等，制定合适的诊疗方案和临床路径，控制医药费用不合理增长。

  (四)规范医疗机构申报行为

  深化数据标准化应用，采用“大数据+人工”筛查分析方式专项治理非标数据，医用耗材、医疗服务项目、药品非标占比全部降至1%以下;逐步将国家不予赋码的8个全自费、全公费编码停用;完成299个自主定价类医疗服务项目维护和国家编码申请，促进医疗机构费用上传更加标准化、规范化。

  (五)全面推进智能审核

  扎实推进医保“两库”(知识库、规则库)建设，医保智能审核规则由62类增至95类，新制定医保结算清单质控规则84条，涵盖事前、事中、事后三个应用场景，全部规则面向医药机构进行公开公示，并实现联网结算医疗费智能审核100%全覆盖。针对自费率高的问题，丰富相关智能审核规则，强化对自费的审核，并将定点医疗机构“无故将医保三目范围内项目按自费申报”的情形列为违约处理条款，有效遏制了“公费转自费”现象。

  (六)开展专项整治

  聚焦减轻群众住院医疗费用负担，深入分析数据结构，找准治理重点并开展专项治理行动。结合工作实际，设定药品超限定、过度检查等26类规则筛查疑点数据，向有疑点数据的医疗机构发出审核询问函，作出整改说明，并要求医疗机构退回违规基金。

  (七)规范住院期间门诊外购行为

  医疗机构在参保人员住院期间，原则上不得要求或推荐参保人员，通过门诊或外购等方式发生其他医疗费用。对于确因诊疗需要发生的门诊或外购费用，由提供住院服务的医疗机构与本次住院费用一并申报结算，医保按住院待遇报销支付。

  (八)严格住院自费率考核管理

  医保经办机构加强对医疗机构住院自费率运行情况的监测，建立数据共享、约谈警示、信息通报机制，制定各级各类医疗机构住院自费率考核指标，将考核结果与结余留用资金、质量保证金的拨付挂钩。

  (九)完善住院费用审核结算管理

  医保经办机构将关系群众就医负担的政策范围内和政策范围外住院医疗费用，应纳尽纳审核范围，加强对医疗机构的医保政策培训，依据“三目”等相关政策规定，结合有关临床诊疗指南、技术操作规范和行业标准等，对审核过程中发现的不规范医疗费用进行拒付，并将拒付明细及原因等有关情况及时反馈医疗机构，对多发常见的拒付环节和原因加强培训引导，提供有针对性的提前干预和化解措施培训等。医疗机构加强对医保政策的学习，提高规范使用医保基金意识，对有异议的拒付，可以提出陈述申辩，由医保经办机构通过组织现场核实、专家论证等程序确定，促进医疗机构规范医疗行为和费用申报行为。医疗机构不得以任何形式，将医保拒付的不规范医疗费用，转嫁由参保人员个人负担。

  二、工作成效

  (一)住院患者次均费用变化情况

  DRG/DIP实际付费医疗机构次均费用整体出现下降趋势。首批18家实际付费医疗机构的住院次均费用，从2021年11月至2023年8月，降幅11.60%;第二批启动43家医疗机构的住院次均费用，从2022年11月至2023年8月降幅9.13%。

  (二)住院患者个人负担和自费率变化情况

  DRG/DIP实际付费医疗机构住院患者的自费率与个人负担率均呈现下降趋势。

  首批18家实际付费医疗机构的住院患者自费率，下降16.13个百分点;住院患者个人负担，下降9.50个百分点。43家医疗机构住院患者自费率，下降12.85个百分点;住院患者个人负担，下降7.17个百分点。

  (三)降低了困难群体就医费用负担

  1.落实相关减免政策。按照《市卫生健康委关于重申定点医疗机构对救助对象和优抚对象减免费用的通知》 (津卫财务〔2018〕45号)，一是减免住院首次押金，二是一级医疗机构免收普通门诊诊察费 (中医辨证论治)，减收化验费、放射费、检查费的 10%。

  2.控制住院自费率。结合临床工作实际，在保证医疗质量和临床疗效的同时，充分了解困难群体的实际经济困难，选择合理治疗方案，优先使用医保目录内项目。困难群体在定点医疗机构住院就医，医保目录范围内费用原则上达到医疗总费用的 90%以上，对于危急重症等患者不能达到要求的特殊病例，应做好登记说明。使用医保目录外药品和项目,各医疗机构要征得困难群体同意后签署《医保自费项目告知书》

  三、下一步工作

  习近平总书记在党的二十大报告中指出，“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”。下一步，天津市医保中心将贯彻习近平总书记关于医疗保障重要指示批示精神，采取更加有效措施，引导医疗机构优化医疗服务行为，让群众在看病就医时体验到更加规范的服务，享受到更加合理的费用，真真切切感受到医保支付方式改革的红利。

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