我国以公立医疗机构为主、以“政府补贴+基本医保基金支付+患者付费”为主要资金来源的医疗服务供给模式，产生了具有中国特色的“医疗、医保、医药”利益相关协调困境与医疗服务改革难题。

  而“三医协同”数字化转型正在通过医疗机构虚拟化服务场景的拓展、医保支付与监管的标准化智能化、医疗医药数据的再生产再创造等路径，推进构建“数字化+新型政产学研医”多维动力协同机制。

  为此，本文分别对“医疗机构+互联网医疗”、“医保支付与监管”、“医药使用与研发网络”等数字化转型场景进行“数字化+效率”的审视和反思，进而从数字治理结构与数字规则，以及数字化转型的新价值、新理念、新标准、新标杆等层面探讨“三医协同”的优化路径。

  党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》明确提出，“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”“深化以公益性为导向的公立医院”“健全支持创新药和医疗器械发展机制”。

  国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》亦强调健全“三医”政策相融、信息联通、监管协同的体制机制，促进医疗医药数据的要素化转化及再开发利用。

  这表明医疗卫生领域的顶层设计正由“三医联动”逐步转向“三医协同”，其深层次动因在于该领域的数字化应用及数字治理持续深化，进而提出“三医协同”数字化转型需求。即“三医联动”表现为医保部门通过对医疗卫生服务历史数据的加工、整理、评价分析、监督监测，从而“由外而内”地化解医患双方诊疗信息不透明的看病贵、看病难等问题，在这一改革过程中“数据应用和治理”的目标在于成本控制、效率中心和工具主义，其价值指向是供给端医疗卫生服务的标准化产出。

  但随着我国人口结构、健康状况和病理学的演进，加快健康中国战略推进、增强公共卫生风险预防和应急应对能力，提升医疗卫生服务力、创新力、竞争力、引领力和国际影响力，以及促进医疗机构高质量发展、搭建医疗健康大数据产业体系等多维价值目标诉求日益迫切，亟需以“三医”诊疗、监管、研发和市场化转化数据的协同开发、再利用、再创造，畅通“基于公共价值目标分化的医疗服务数据分类搜集、加工、计量与预算——数字化公共服务——数字服务资产化——实体和数字服务相互嵌入融合——价值、技术、组织、机制四维一体”的数字化多维赋能通道。

一、“三医协同”数字化转型：公共服务的数字化赋能

  改革开放以来，我国以公立医院为主的医疗类公共服务供给体系，逐步形成了“政府卫生支出+基本医保基金支付+商业保险支付+患者自付”的多渠道筹资机制，并产生了“医疗、医保、医药”利益关系协调的三维困境——

  如优质医疗服务资源过度集聚的大型医院“一号难求”、异地诊疗的医保结算难;

  基本医保支付标准宽泛加剧的“过度医疗”现象;

  而医保部门对医保目录内药品议价与质询功能的弱化又在一定程度上强化了“以药养医”的诊疗模式，降低了基本医保基金的使用效率。

  “三明医改”的成功经验即在于破解“三医”利益关系掣肘，持续释放“三医联动”的资源优化配置效能。2018年3月国家医疗保障局成立以来，整合了城镇职工和居民基本医疗保险、新农合、药品和医疗服务价格管理等职责，从而为突破“三医协同”制度壁垒提供了政策创新空间，并正在促进“三医”新型合作关系的建构。

  例如，2021年11月《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》。DRG/DIP均属于预付制医保支付，即通过医保基金总额预算管理，通过月度预付和年度考核清算等事先拨款、事后监管的方式转变对医疗机构的激励机制。DRG/DIP的病种支付标准以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算，并正在搭建与医疗机构及其医务人员常态化意见反馈和收集机制，以建立健全DRG/DIP分组规则调整机制。

  另一方面，在医保部门的国药谈判和药品集中带量采购政策环境下，医疗机构与医药企业之间的紧密型利益关系正在被打破，但医疗机构依然是医药企业新型药品和医疗器械研发试验数据的重要获取渠道，高质量的医药临床试验安全性评价、疗效评价等数据，有赖于广大医护人员专业技术信息的实时输出和应用创新。

  近年来，数据、网络与智慧型数字技术的综合应用正在促进“医疗机构+卫健、医保和药监部门+医药企业+互联网平台”之间组织机构及其关系模式的深刻变化。

  例如，“医疗机构+互联网医疗”的虚拟服务场景拓展提出了“数字医疗”信任新议题，医保支付标准化与智慧监管亦正在促进医疗服务理念和医患关系重塑，医药使用清单化、研发网络化则有待医疗服务大数据高质量输出来激活创新活力。即“数字化+效率”的数字化转型首先从单维层面优化“医疗服务、医保支付与监管、医药使用与研发”流程，从而由内而外地促进“医疗+医保+医药”关系模式向网络化、数智化与系统化转化。

  但目前“三医”之间尚未形成以医疗服务数据要素化再生产为主线的“数字化+新型政产学研医”多维协同发展关系架构，数字医疗服务的价值再造能力和水平仍未得到充分释放，从而使“三医协同”关系表现出模糊化和可塑性强的特性。

  因而应以“数字医疗服务及监管网络”多元主体权责利关系架构及价值认同与再造情况为考察对象，进而从“数字化+公共价值”的公共服务数字化赋能视角，探索“医疗服务公共价值分类及健康医疗数据再生产体系，医保支付数据‘分类监测—预警—政策优化—服务转化’协同链条，健康医疗大数据+医药使用研发一体化网络”的“三医协同”数字化转型路径，以促进多目标、多维度、多层次“三医协同”新型生产关系的具体化、机制化与相互强化(详见图1)。

  下文将主要依据图1的逻辑对医疗服务、基本医保和医药的“数字化+效率”进行审视和反思。

图1 “三医协同”数字化转型解析：公共服务数字化赋能视角

  二、“医疗机构+互联网医疗”场景呈现：“数字化+效率”审视

  “互联网医疗”具有跨越时间和空间限制的优势，有助于突破现有物理环境下诊前、诊中、诊后医疗服务“碎片化”现象，有效促进全流程医疗服务相互衔接和贯通，为患者提供更为完整、多层次和多样化的医疗健康服务和疾病管理方式。

  其中，互联网医院的线上服务主要通过医生数字签名认证、省级互联网医院监管对接、合理用药系统、视频实时监控等，对整个诊疗过程进行跟踪、记录、审查。其价值增长点在于联通院内业务系统和临床数据，为患者提供系统的健康评估、医疗照护、自我服务等个性化诊疗方案。

  截至2022年末全国互联网医院已超过1700家，其中公立医院建设的互联网医院居主流。例如——

  四川大学华西医院互联网医院搭建应用于“医、教、研、管”全流程、全维度的医院数字大脑，借助智慧管理平台快速实现资源、服务和需求的整合对接，提升医院敏捷式治理能力。

  中日友好医院互联网医院则协同联接6000家医疗机构、18个专科医联体、3.6万余名医师，极大地增强了优势医疗服务资源的开放共享性，而基于互联网医院的“多元共在”又保障了互联网医疗服务的协同性和连续性。

  浙江大学医学院附属邵逸夫医院互联网医院积极打造“互联网+医院联盟+医生+健康产业”的区域整合型医疗健康服务体系，深挖区域内医院间、医生间以及医疗与其他健康产业间的业务协同潜力，探索互联网医疗与大健康产业协同发展路径。

  另一方面，卫健部门对医疗机构基于大数据分析的绩效评价和数据监测逐步迈入常态化。2018年以来，国家卫健委运用天河二号超级计算机，综合运用人工质控和大数据技术，初步形成普查与抽查、定向与随机、人工与智能相结合的算法原则，持续提升公立医院绩效考核国家监测数据分析能力。

  同时，医疗机构信息化建设正在逐步打破不同机构之间，以及公共卫生和医疗卫生延伸服务之间的信息、组织和地域壁垒，推进医疗服务链条、医疗机构和相关利益主体之间权责关系的重组。

  例如，通过统一医疗机构信息系统改造接口，截至2023年5月底，福建省医学检查检验结果共享互认平台已接入243家二级及以上公立医院，并有效促进了省域医学检查检验数据信息的结构化存储。

  但总体来看，目前互联网医疗就诊体验感的提升较为有限，患者对互联网医院信任度不高——

  一是由于目前政策上允许互联网医院开展的服务项目有限，主要集中于在线咨询、常见病慢性病复诊、远程会诊、远程监测以及心理咨询等5方面，限定了互联网医疗的需求主体及其可选择性。

  二是互联网医疗线上诊疗服务质效提升不明显，如接诊应答时间长、医生在线时长短、信息获取准确性不高、人文关怀措施不足等局限性，降低了其对患者的吸引力和黏合度。

  三是信息化场景下医疗服务流程、效率和质量的管理工具不足，标准化、流程化互联网医疗运营管理规范和专职运营人才欠缺，导致互联网医院的宣传力度较小且缺乏营销策略。

  四是互联网诊疗尚未形成差异化收费机制，对医师的激励有限，因而难以吸引和留住高水平、高技能的医疗人才，从而进一步弱化了患者对互联网医疗服务的信任度和选择偏好。

  五是互联网医院诊疗服务目前主要以门诊为主，但我国门诊的基本医保报销比例较低。

  可见，医疗服务数字化协同正在促进医疗机构再造“线上+线下”医、教、研、管、产等多目标有效融合、无缝衔接的公共服务场景。而由互联网医疗和医疗信息化市场发展带来的协同主体和协同场景复合多元化，亟需医疗机构系统反思和梳理数字化医疗、医教、医研、医患关系，以及线下医疗服务资源优势整合、再造与互联网医院运营的协同关系，探索“数据+平台+服务+信任”的优化路径。

三、医保支付标准化与智慧监管场景呈现：“数字化+效率”审视

  国家医保局成立后建设了全国统一的医疗保障信息系统，包括统一的基本医保药品和诊疗项目目录、医疗服务设施标准、线下和线上支付标准等，积极推进基于医疗服务诊疗费用和药品使用大数据分析的医保基金智慧监管与风险监测。

  例如，国家医保局制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版，并引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四方面的协同改革。

  而“医保码”作为由医保信息平台签发的参保群众和相关机构身份标识，正在不断突破三医协同发展制度和信息壁垒，发挥统合并有效承接三医协同发展目标的功能。

  “医保码”目前主要开通了医保电子凭证激活使用、跨省异地就医备案、个人医保信息和定点医药机构查询、国家医保药品目录调整、国家医保APP亲情账户等“互联网+”医保服务功能。

  另一方面，互联网医保智慧监管横向联合“经办机构+定点医药机构+参保群众”，纵向实现医疗服务“诊疗—审核—结算—支付”的全流程信息联通和协同监管。并通过打造和逐步完善医保知识管理云平台、互联网OA系统平台、线上智能审核服务平台、实时结算费用智能审核管理平台和便民服务App平台等，持续拓展医保协同监管“数智化”应用功能和应用场景。

  例如，中国诚信信用管理股份有限公司配合国家医保局建立医保信用管理系统，进而开展信用就医医院信息系统和银行系统对接功能的改造开发，目前兰州、福州、泰安等地的医保部门、银行和医院已开始协同推进实践探索。

  值得警醒的是，2023年我国基本医保基金总收入增速与2022年基本持平，但支出增速比2022年高出10.5个百分点，基本医保收支平衡显隐忧。尤其是2023年城乡居民基本医保基金当期结存112.06亿元，比2022年当期结存减少663.4亿元，基本医保支出压力日益严峻。

  特别需要注意的是，费用控制源于医保部门就总额和具体服务项目制定了支付标准，其中，DIP付费将区域内医保基金总额折算成点数，再测算每个病种值多少个点数，每个点数价格到年底结算时再确定，但实际实施过程中可能会出现“冲点”的高靠行为，且随着医保基金总额预算的压缩，点数价值也会相应下降，医疗机构经济激励空间将随之缩小。

  而DRG付费是在承认历史医疗费用水平前提下制定的付费标准，但随着医疗服务价格逐渐回归正常轨道，基于历史费用测算的费用标准盈余空间将逐渐被压缩。而且DIP/DRG医保支付分别侧重于对临床数据和临床路径的依赖，实践中往往面临数据质量不高、分组准确性受限、医疗机构编码版本不统一、信息系统分包建设衔接不畅等问题。

  另一方面，目前医保监管仍以控制医疗费用、节约成本、增加医疗服务为主要目标，虽然加强了对医疗服务过程的质量监管，但由于缺乏有效关联支付单元与患者健康收益的措施，往往不能明显减轻患者实际负担的治疗与康复费用。因此——

  既要以“提升患者健康康复权益与医护人员职业成就感”为中心，探索适用于价值医疗的医保监管政策;

  又要积极健全和畅通“线索提供—敏捷反馈—多元协作—数据分析与公示”的平台化、组织化、网络化沟通渠道，对病患及其家属的需求信息进行有效的分类整合与疏导，进而为完善医保监管政策提供有效、可利用的问题信息来源和数据支持，从而以“自下而上”的信息反馈动态调整医保监管数字化协同关系和协同标准;

  更要通过医保付费政策的便捷化、透明化、定期评估与动态调整，激励和引导需求方建立审慎的医疗服务消费习惯和自我健康管理意识。

四、医药使用清单化、研发网络化场景呈现：“数字化+效率”审视

  随着国家医保局对药品医保目录准入、定价、采购和支付等职能的统合，既增强了国家层面对药品使用和研发“线上+线下”一体化场域进行整体规划、总体调控、系统推进的能力，又带动了医药数字化产业链多元市场化主体的发展。

  例如，进入医保目录清单的药品可实现“企业研发需求增强—企业创新—医保准入—市场影响增大—企业深化创新”联动的正反馈效应。同时，数字化医疗、人工智能和大数据等越来越多的现代信息技术被不断地整合到药品研发生产、流通、使用及患者健康管理中，为药品研发机构、生产企业判断市场趋势、调整产品结构，以及医疗机构改进用药选择、加强合理用药管理等提供有效的数据支撑，实现了整个药品供应链的“数字化+效率”。

  可见，医学创新范式正在逐渐形成“临床需求—医工结合—建立知识体系—可实现知识迭代—成果服务临床需要”的快速通道，从而在政府部门、医院、医药企业、互联网和电商平台等多元主体协同推动下打造“数据+产品+产业+学科+生态”的医药医学使用和研发一体化应用场景。

  例如，首都医科大学宣武医院与百洋医药集团合作共建“宣武-百洋医药神经网络疾病协同创新联合实验室”及“宣武-百洋医药胸部疾病联合实验室”，上海交通大学医学院、上海理工大学、上海新微科技集团联合开发“医科+工科”的医疗器械创新与转化平台。

  “十三五”期间我国已分四批在20个疾病领域建成50家国家临床医学研究中心，并建立覆盖9700多家医疗机构的协同创新网络。但我国省、市、县区域卫生信息平台的大数据应用支撑功能建设率仍表现出较大的差异、总体水平较低;且数据类应用普遍低于其他医疗业务类应用，如目前三级、二级和一级医院“临床科研数据管理”功能点开通率仅为13.9%、3.42%和2.24%。而且健康医疗数据的可再利用性和价值再创造能力也较为不足：

  一是健康医疗大数据较为庞杂、数据采集和应用创新难度高，而且还关涉个人隐私保护和作为国家重要战略资源的人口健康信息安全等问题，如健康医疗非格式化数据多、标准难以统一，缺乏对信息进行综合分析、研判的能力，导致信息应用的层次和再利用率较低。

  二是我国健康信息化系统大部分是基于行业纵向构建的，全国医疗卫生服务系统厂商有2000多家，大部分企业提供的信息系统采用的方法、标准、规范和流程不统一。

  三是我国健康信息标准的研究起步较晚、研究视域和领域范围较小，且尚未对健康信息标准的使用出台具体、明确的奖惩措施，导致现有的健康信息标准难以有效满足健康信息数据化、要素化发展需求，也难以实现对分散在各个医疗机构中健康信息资源的协同再利用再创造。

  另一方面，由于各地创新药纳入医保政策的实施力度不同、报销待遇不一，部分地区因省级挂网目录、医院采购目录、卫生和医保部门对医院用药监管和医保额度等尚未实现有效协同，医院采购高值谈判创新药的积极性不高，影响了其临床应用，限制了患者获得更好治疗方案的机会，也给药企带来了市场定价和推广的困难。

  事实上，医药产业投资大、周期长、风险高，而面对疾病人类唯有通过创新才能获得突破性的预防、诊断和治疗方法，因而给予创新药合理溢价、让创新医药产业获得预期回报，使其有动力保持稳定、可持续的新药研发投入，是中国持续向全球医药创新高地迈进的必要条件。

  因此，应从全方位的多维视角审视“三医协同”发展的“新价值”增长点，如建立创新药医保支付价格保密机制，以及医保药品过低价格保护机制;或通过量价挂钩的“折扣价格”和“慈善赠药”等代替医保单一降价策略。进而搭建以医药产业数字化转型促进“三医协同”发展的新动力机制，形成以新价值再定位再协商实现多方共赢的“新产品”研发与市场化转换连续带。

  同时，加强健康医疗数据共享的安全保障、产权归属和权益分配等制度建设，打造“科学合理用药+用药数据规范化搜集、分析和再利用”的医药使用研发创新一体化发展格局。

五、“数字化+三医关系”的优化路径

  在教科文体卫等公共服务的供给中，我国形成了以政府主办主管的事业单位为供给主体的中国特色，各级政府部门与其所属的事业单位之间表现为垂直管理和条块分割的管理架构，因而“公共服务的数字化赋能”——

  首先要破解基于组织壁垒的“数据孤岛”与数据标准不统一的数据赋能短板，建立健全多主体协同供给关系与协同治理结构;

  又要积极探索适应于数字化公共服务场景的虚拟世界治理模式，促进物理世界与虚拟世界治理对象的相互融合，以实现“数字化赋能”持续的价值再造功能。

  即“数字化转型”必然要求和促进多维多层次、全流程公共服务协同供给关系架构的重组重塑，而公共服务协同供给关系的优化调整将进一步畅通“虚实融合、数实共生”的数字化转型动力。而“三医协同”的本质是实现基本医保基金、医疗卫生服务事业和医药市场的均衡发展，探索“三医”领域多元主体共生、共治、共赢的新型政事、政企、社事、企事关系及其应用场景。

  目前，政府对民众健康的保障责任正在逐渐由DRG/DIP等数据化、模型化的医保支付标准化来实现，这种工具化的责任实现方式虽然大大提升了效率，但却需要以高质量的数据输出、创新性的数字化应用持续优化“三医协同”生产关系为基础和保障，以实现和促进多元主体获得感、安全感、成就感、幸福感等价值感知的增量再造。

  实践表明，目前以人民健康为中心的“三医协同”数字化转型动力体系尚不健全不通畅，表现为——

  医疗服务信息化、数字化多元投资主体协作共赢的治理格局尚未形成;

  政产学研医的数字化协同创新与研发网络深度合作不足;

  基本医保承担的政策性功能过多、收支运营风险增大。

  亟需统合“三医”主体获取和搜集数据的目标、平台、方式和标准等，以破解低端数据庞杂、重复、冗余，而高质量、可再利用再创新数据供不应求的局面。

  就国家现行的发展战略来看，“三医协同”的本质是实现基本医保基金、医疗卫生服务事业和医药市场的均衡发展，探索“三医”领域多元主体共生、共治、共赢的新型政事、政企、社事、企事关系及其应用场景。

  目前，政府对民众健康的保障责任正在逐渐由DRG/DIP等数据化、模型化的医保支付标准化来实现，这种工具化的责任实现方式虽然大大提升了效率，但却需要以高质量的数据输出、创新性的数字化应用持续优化“三医协同”生产关系为基础和保障，以实现和促进多元主体获得感、安全感、成就感、幸福感等价值感知的增量再造——

  首先，挖掘“三医协同”数字化转型新价值，DRG/DIP医保支付预付制改革通过预算绩效管理，有效地焕发了医疗机构成本控制和高质量发展的主体意识、责任意识和危机意识，从而由外而内地促进其增加和规范医疗服务供给。

  但基于患者健康恢复和改善情况及其深层次病理因素挖掘的价值医疗和医学科研却并未表现出同样的活跃度，因而应建立健全基于大数据分析的医药研发热点推送平台和社会化合作促进体系，以及新产品市场化转化和营销推广渠道等。

  同时协同完善卫健、医保、医药部门对创新药“新价值”进行多维度评估与多途径实现的机制化路径，健全多层次国药谈判通道和药品集采支付规则。

  其次，推广“三医协同”数字化转型新理念。广大病患在数据采集过程中具有多重身份，需求端是否信任医护人员、是否有良好的健康素养和生活理念、是否会选择合作性审慎使用医保身份和经费，在很大程度上影响着基础病理信息和药品试验数据的准确性和质量，以及基本医保基金保稳促效功能的达成度。

  因此，要明确疾病信息和健康大数据兼具私人性和公益性的双重属性，并在此基础上制定患者数据权益保护和使用规则，树立和推广数据权益实现、维护和申诉理念，从而使患者积极参与并配合高质量的数据信息采集和输出。同时要明确限定基本医保的功能边界，积极促进基本医保与商业健康险等多层次医疗保险的协同对接，从而以多层次医保体系充分满足民众就医需求与医院服务收费需求，避免对基本医保支付的过度依赖和搭便车心理。

  再次，分类梳理与建构基于公共价值目标分化的“三医协同”互动关系、数字化治理结构与数据治理规则。即根据公共物品理论明确医疗机构四类公共价值再生产职责，进而基于基础性、保障性、创新性和竞争性公共价值再生产特性，探索共享式、共建式、共创式、共赢式“三医协同”生产主体构成、服务对象、生产方式、价值实现与评估标准、权利保障与救济途径等，并据此分类建构医疗机构与卫健、医保、药监等政府部门，以及互联网平台、医药软件开发和医药企业等市场化主体之间的权责关系架构与数字化治理章程。

  进而以公共价值分类再生产预算指标与治理主体的明确，有序推进“三医”领域应用信息系统功能的分类整合与再开发利用，亦便于根据四类公共价值再生产的特性分类设计和整合“三医”数据收集指标和标准、数据权属、数据收费标准和成本补偿机制、数据应用权限和使用限制等规则，促进“三医”数据信息收集平台与应用系统功能的协同对接与协同开发。

  从而实现各项评审、评价、评估和绩效考核政策所需数据要素的同质化、减少数据收集的重复性，增强数据分析的精准性和结果使用的多样性，强化各项政策的协同整合效应与相互纠偏功能。

  从次，加强“三医协同”数字化转型新标准规制，其功能既在于持续催生“三医协同”供给架构的新效率，又在于形成与巩固数字化转型的新秩序。

  如不同使用目标的数据质量标准，新增互联网医疗项目的论证和审核标准，“线上+线下”无缝隙医疗服务整合标准，互联网处方用药智能审核标准，互联网医保医师职业准入与职业规范标准，互联网医疗医保分类报销条件与额度标准，医保分类控费目标与分类付费标准、医保智能审核与分类监管标准，国药目录进入、采购、使用和退出标准等。

  并完善对“需求端”数据采集和分析再利用的流程和标准规制，增强“医疗机构+互联网医疗”的网络宣传与网络舆情应对能力，发挥大数据精准识别问题信息、进行风险预测与预警的纠偏功能。

  最后，打造“三医协同”数字化转型新标杆，即基于医疗服务数据要素化应用搭建“政产学研医”紧密型协同创新服务标杆，而不是单纯地将医疗服务场景拓展到“线上”。

  为此，首先要进一步推进医疗、医保、医药领域的信息化基础设施建设与数字化应用功能开发，以充分释放“三医”各自领域的“数字化+效率”，亦为“三医协同”新型生产关系的建构提供技术支撑与转型动力。其次，以“三医”业务关系的“数字化+公共价值”优化为基础，持续深化“三医”数据分类采集、加工、应用与市场化转化一体化应用场景。

  例如，借助医保码或健康码实现患者电子病历与健康医疗大数据的联通与便捷查询，从而有效缓解因互联网医疗医患双方信息不透明所导致的不信任、非合作性就医诊疗行为，亦有助于互联网诊疗项目的进一步延伸拓展，发挥“线上+线下”医疗服务场景深度融合嵌入的标杆效应。