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01 国家多部门部署
深入整治医保基金突出问题
4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并讲话。国家医保局党组成员、副局长颜清辉主持会议。
会议强调，各地各部门要以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。
要坚持刀刃向内，坚决配合纪检监察机关深挖背后的责任、作风和腐败问题，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。
要坚持源头治理，聚焦医保基金管理相关制度机制难点堵点，强化部门联动、综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保基金管理高质量发展，确保每一分医保基金都用于增进人民健康福祉。
目前，全国范围开展的2025年定点医药机构自查自纠工作已进入尾声，按照国家医保局部署，从4月起进入医保部门抽查复查阶段。国家医疗保障局、省医疗保障局将对定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。在飞检即将启动的节点上，国家九部门联合召开医保基金整治工作部署会，说明2025年医保基金监管将进入到更严格阶段。据不完全统计，浙江、湖南、安徽、重庆等部分地区医保部门已先后开展“四不两直”飞行检查，不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，部分地区采取“夜袭”现场方式，严格程度可见一斑。
02 新一轮抽查拉开帷幕：
不存侥幸、不留死角、一查到底
据国家医保局最新披露，基金监管已打开新局面。研究开发大数据监管模型，以“四不两直”开展飞行检。2024年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委扎实开展医保基金违法违规问题整治工作，联合公安机关侦办医保案件3018起。
目前，飞行检查+智能监管仍然是医保基金监管最主要的手段，多部门参与、聚焦重点领域是医保基金专项治理的主要形式。
大数据筛查是智能监管的主要手段之一。去年，国家医保局通过大数据模型筛选，公布了包括不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用等一系列典型案例。
大数据还可以突破传统监管手段的限制，抓取到某些较为隐蔽复杂的违法违规问题。一个基于大数据的国家严密监管体系正在加速形成。
根据报道，截至目前，智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。
追溯码也成为线上智能监管的新手段。3月19日，国家医保局等4部门联合发布通知，要求加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的采集应用。自2025年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算，保障公众用药安全，强化医保基金监管。
国家医保局表示，自今年起全面推进“码上”严监管，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
进入4月，全国多地火速跟进医保基金飞检行动。
重庆市北碚区医疗保障局组织召开2025年医保基金监管警示教育暨重点工作推进会。会上提到，从4月1日起，国家医保局将在全国范围内采取“四不两直”的方式开展医保基金飞行检查，对自查自纠走过场、举报线索多、大数据筛查疑点多的医药机构将一查到底，绝不姑息。会议要求各定点医药机构要高度重视自查自纠工作，对照负面清单逐条逐项自查到位，不存侥幸、不留死角，确保尽快消除存量、严控甚至不发生增量。
3月31日，上海市普陀区医保局公布2025年度行政执法检查计划，全年对辖区内51家定点医疗机构(含内设)进行全覆盖现场检查，以交叉互查等方式开展区与区之间飞行检查工作，有效的对日常监管和专项整治工作查漏补缺。持续运用行刑、行纪衔接机制，强化与公安、检察、纪检等部门紧密协作，开展全链条打击，坚持齐抓共管，形成工作合力，实现查办一案、警示一片、治理一域。
近日，贵州省医疗保障局联动市场监管、公安、卫健等部门，迅速组建检查队伍对国家医保局下发的疑点线索开展排查。检查期间，全省各级医保部门还通过曝光典型案例的方式，及时组织定点医药机构负责人、从业人员开展警示教育，让其深刻认识到违法违规行为的严重后果，督促引导定点医药机构加强内部管理，规范医保服务行为，自觉抵制“回流药”等违法违规行为。
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