大批资金拨付到医院，药械回款账期得到改善。

  01 即时结算改革推进

  “日拨付”已在多省落地

  5月18日，国家医保局连发两篇文章，介绍河北和福建即时结算改革的成果，分别侧重于结算款拨付规模和速度两大方面。

  长期以来，医保经办机构与定点医药机构费用结算滞后性显著，给医药机构的资金流转带来压力的同时，也为药械回款效率造成影响。基于该困境，医保结算模式的改革近年加速推进，其中就包括即时结算。

  根据国家医保局介绍，截至3月31日，全国24个省份实施医保基金即时结算，覆盖定点医药机构24.67万家，拨付金额1657亿元。针对拨付模式改革的视各地情况有所不同，其中包括提高拨付频次、压缩月结算时长、按月拨付等方式。

  国家医保局今日文章中提到，河北省将医保基金审核拨付流程由原来的“月结算、年清算”，调整为“系统自动对账审核按比例日拨付、月度小清算、年清算”新模式，并将月结拨付时间缩短为15个工作日。截至5月8日，累计向18413家定点医药机构拨付医保基金20.17亿元。

  省级医保数据极为繁杂，数智化是即时结算顺利推进的重要技术支撑，河北即时结算路径如下：

  福建省则是结合此前厦门市试点经验，在“月结算、年清算”的基础上增加日申报日拨付服务，定点医药机构可对日对账完成后的结算费用进行即时结算费用申报，医保经办机构按照60%-80%拨付比例逐笔生成汇总机构结算款，经审批后在3个工作日内拨付至定点医药机构。

  可见，日拨、月结已成即时结算模式的重要特点之一。据国家医保局文章中介绍，河北医科大学第二医院、河北神威大药房连锁有限公司等均表示经营压力降低，即时结算推动医院端和企业端实现双受益。

  02 医保基金清算加速推进

  医院、企业经营压力骤减

  医保基金是医院运行的重要基础，也是药械流通效率的关键支撑。去年DRG/DIP2.0方案正式出台，要求各地加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。

  目前，各地医保基金清算正在快速推进，国家医保局于近日公布了河南、山东医保清算的提速成果。

  根据国家医保局披露的数据，河南全省19个统筹地区均较上年提前2个月完成结果确认，向定点医药机构应拨付清算资金共计168.16亿元，其中有2040家定点医疗机构获得结余留用资金14.41亿元。

  截至4月30日，山东省18个统筹地区全部完成了2024年度医保基金清算工作，共计向定点医药机构拨付清算资金92.88亿元，其中职工医保52.77亿元、居民医保40.11亿元。

  值得注意的是，医保清算除了加速医院回款的直接影响外，还附带医院医改成果检验的属性，并同物质激励直接挂钩。

  在DRG/DIP2.0方案发布后，其中特例单议制获得医疗行业关注，被视为创新药械院内发展的重要支付端改革。

  根据国家医保局介绍，山东2024年已经按2.0版实际付费的统筹地区，全部按2.0版分组方案入组并清算，同时按照特例单议要求，对5%的DRG付费病例和5‰的DIP付费病例组织专家评审，按规定对通过评审的特例单议病例追加支付金额18.65亿元。

  河南也出台按病种付费管理办法和经办规程，对预付金、特例单议、意见收集、协商谈判、数据工作组等五大机制要点和流程进行明确。

  医保监管也未在清算工作中缺位，山东2024年依托国家智能监管子系统对联网结算费用进行智能审核全覆盖，疑点数据经核实后扣除不合理费用1.1亿元;采用人工随机抽查的方式，开展DRG/DIP专项审核，扣除不合理费用约2亿元。

  医保改革已经迈入深水区，既包括以“三结算”为代表的结算改革，也有按病种付费精细化的管理升级，同时飞检等外部监管也在逐步趋严，“四不两直”已成为常态。

  对于医院和企业而言，回款周期缩短是本轮医改红利之一。同时，伴随改革深入，合规和创新将获得支付端更多的青睐，意味着市场也将回归正向竞争。

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