4月是医保基金监管集中宣传月。为进一步强化医保基金监管，加大医保政策、监管法规宣传力度，近期全国多地医保部门推出一系列创新监管措施与宣传活动，通过技术赋能、源头治理和社会共治，全方位守护医保基金安全。

  异地就医结算、支付方式改革、门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。目前，各地医保部门基金监管工作主要在药品追溯码“码上监管”、医药机构“自我管理”、支付资格“监管到人”三大方面实施。与往年相比，今年医保基金监管工作呈现四个新特点：一是充分利用大数据智能监管系统，推进药品追溯码的应用监管，实现了对“回流药”等违法行为的精准识别和打击。二是把自查自纠的主体从定点医疗机构延伸至定点零售药店，要求所有两定机构都要自查自纠。三是自查自纠范围从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域当中又新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。四是医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”。

  药品追溯码“码上监管”

  近年来，国家对药店的基金监管逐渐看重。去年5月24日，国家医保局约谈一心堂药业集团，约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。按照要求，企业开展自查自纠和全面整改。一心堂已退回医保基金1070余万元。

  药店存在串换药品、超量开药等不规范问题并不少见。据央视新闻报道，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金通常存在以下几种情形：

  第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码(社保卡)，骗取医保基金。第二类是串换药品。包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”，将非医保药品串换为医保药品，以及将低价药串换为高价药。第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品;二是为代配药人员(如医药公司销售人员等)超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利;三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。第五类是管理问题，执业药师不在岗销售处方药或药师不按规定审方、验方。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

  大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为“无所遁形”。监管部门借助先进科技手段，如利用药品追溯码实现“码上监管”，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度，确保监管成效。

  今年2月，国家医保局正式印发《关于加快推进定点医药机构医保结算药品追溯信息采集工作的通知》，要求各地医保部门落实两定协议要求，自4月1日起，在销售医保药品时必须采集并向当地医保信息平台上传追溯码，在5月1日、6月1日、7月1日起分等级逐步推进定点医疗机构全流程记录药品追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。国家医保局最新统计显示，截至3月31日，国家医保信息平台累计归集追溯码273.09亿条，覆盖31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团。截至4月16日已有13个省(自治区、直辖市)的134个统筹区实现定点零售药店“无码不结”，11省级医保部门在全省(自治区、直辖市)域范围内全面实现定点零售药店“无码不结”。

  医药机构“自我管理”

  当前，全国定点医药机构及参保人员数量庞大，分布广泛，医保基金使用的链条较长，监管执法和协议管理的任务繁重。此外，监管执法和经办人员短缺，申报资料的真实性难以通过经办审核甄别，容易导致存在管理盲区。所以，落实定点医药机构自我管理主体责任尤其重要。

  结合各地政策文件，不难发现自查自纠已成为医保基金监管的主要方式之一。自查自纠工作分为专项和日常两种方式，专项自查自纠是根据医保部门要求，结合机构实际情况进行针对性整改;而日常自查自纠则是基于智能审核、各级检查发现的问题和负面行为清单，结合自身管理情况，持续进行自查整改。

  从具体做法来看，主要分为制定问题清单、组织自查自纠、开展抽查复盘三大步骤。首先是针对定点医药机构常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单;其次各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对医保基金使用情况开展自查自纠;最后国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

  医药机构“自我管理”是医保基金高效使用的重要保障，尤其是医疗机构，通过规范诊疗行为、严控不合理支出、强化数据监测等手段，可以遏制过度诊疗和骗保行为，确保基金合理合规使用，维护医保制度稳健运行。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规章的规定，定点零售药店不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，不得虚构医药服务项目。民法典第一千二百二十四条第一款明确规定了医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的合理义务。同时，第一千二百二十七条则严禁实施不必要的检查，强调医疗行为的合理性与必要性。此外，《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医疗机构及其工作人员也提出了严格的要求。包括执行实名就医和购药管理规定、核验参保人员有效身份凭证、提供合理必要的医药服务等。同时，条例还明确禁止分解住院、过度诊疗、过度检查等行为，以确保医疗保障基金的合理使用。

  为落实定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，国家医保局于2025年1月发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，据国家医保局披露，2025年定点医药机构自查自纠工作范围更加广泛。自查自纠的主体从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

  业内专家认为，自查自纠不仅是一种高效的方法，更是必不可少的环节，它能够显著降低监管成本。同时，自查自纠也发挥了基金监管的震慑作用，营造了一种严厉的氛围，让医疗机构明白基金监管的重要性。此外，这一举措还激发了各医疗机构自身的积极性，因为某些欺诈骗保行为可能并非医院管理层所愿，而是个别员工的行为。在要求自查自纠的过程中，各单位纷纷响应，积极履行自我管理的主体责任。

  支付资格“监管到人”

  如果说自查自纠的主体从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。那么，医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”。

  去年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确将医保基金监管责任到人。今年1月，国家医保局根据该指导意见等有关规定，印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程(试行)》，再次推动支付资格记分管理工作的落地。其中，相关人员主要包括定点医疗机构和定点零售药店的两大类。定点零售药店中的相关人员是为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人。

  目前，湖南、甘肃、宁夏、四川等多地已开展医保支付资格制度的实施。通过量化管理、动态预警和分级惩戒，构建医保基金安全使用的长效约束机制，引导定点医药机构相关人员从源头上加强诚信意识和自律管理，切实守好用好群众的“看病钱”“救命钱”。

  具体来看，各地方实行的主要从明确人群范围、实行分档记分、严格记分处理、建立修复机制四大方面来实施的。但具体来看，各地实施政策有所不同，比如在明确人群范围方面，四川省对于定点零售药店的管理对象为定点零售药店主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人)，天津市则是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务主要负责人以及其他责任人。在建立修复机制方面，四川省相关人员可通过积极参与国家、市、区统一组织的医疗保障政策制度宣传活动、教育培训、飞行检查、专项检查等活动进行修复，每有效参与一次，减免1分，最多不超过4分;福建省则要求一个记分周期内，累积最高可以减免记分6分，或者缩减暂停、终止6个月。

  医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。医保支付资格制度实施，标志着医保基金监管迈入到“精准到人”的新阶段。在过往的监管工作中，医保查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有很好的手段。特别是在一些欺诈骗保案件中，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

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