日前，江西省医保局、江西省卫生健康委、江西省药监局联合印发了《江西省国家医保谈判药品“双通道”管理办法》(赣医保字〔2025〕15号，以下简称《办法》)，现解读如下。

一、为什么要出台《办法》?

  答：《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)明确“综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对谈判药品施行分类管理。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入‘双通道’管理”。《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号)要求，各级医疗保障、卫生健康部门要加强对定点医药机构的引导、管理和监督，自觉适应医保药品目录调整常态化、管理精细化的要求，调整完善政策措施，积极主动做好谈判药品落地的统筹协调和组织实施工作。

  江西省于2021年11月印发《江西省“双通道”谈判药品管理暂行办法》(赣医保发〔2021〕15号)。目前原有政策在处方流转管理、“双通道”定点医药机构和责任医师准入等方面已不适应新的管理要求，有关内容亟需进一步明确。

 二、什么是“双通道”管理机制?

  答：“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品(即国谈药)供应保障、临床使用并同步纳入医保支付的机制。通过“双通道”，参保患者可更便捷地获取国谈药，并享受医保报销。

 三、哪些药品纳入“双通道”管理?

  答：江西省对药品纳入“双通道”实行分类管理，分A、B、C三类。A类：使用周期长、疗程费用高(高于大病保险起付线)或新药证书但费用低于基准线的国谈药。 B类：临床急需、替代性低、用药人群特定且费用低于基准线的国谈药。C类：因政策限制或滥用风险不纳入“双通道”的药品。同时，对“双通道”药品分类管理实现动态调整：目录随国家医保目录更新动态调整，原则上已纳入的药品不因转为常规目录被调出。

 四、哪些人群可享受“双通道”待遇?

  答：江西省基本医保参保人员(职工和城乡居民)，经诊断需使用“双通道”药品且符合法定使用和医保支付范围的人员。需通过责任医师评估并备案。

 五、“双通道”药品如何报销?

  答： 1. 报销比例：

  职工医保： A类：统筹基金报销70%，个人负担30%。B类：个人先自付10%，再报销70%。

  居民医保：A类：统筹基金报销60%，个人负担40%。B类：个人先自付10%，再报销60%。

  2. 住院期间：若医院未执行“双通道”政策，按乙类药品报销(自付10%后按医院级别比例报销)。

  3. 门诊慢特病：医院按乙类报销，药店按“双通道”政策报销。

 六、如何申请使用“双通道”药品?

  答：1. 流程：由“双通道”定点医疗机构责任医师提出用药建议，填写《使用申请及评估表》。医院医保办审核后上传至医保平台备案，备案后长期有效(病情无变化时)。

  2. 特殊情形：住院期间医院缺药可外配至定点药店购药，按“双通道”政策报销。

  七、哪些“双通道”药品费用医保基金不予支付?

  答：包括但不限于以下情况：1.未经责任医师评估或非责任医师开具处方;2.超医保支付标准或限定支付范围;3.使用企业无偿提供的药品;4.涉及虚假诊疗、人证不符等违规行为。

 八、异地就医如何结算“双通道”药品?

  答：1. 支持省内异地直接结算，逐步实现跨省结算。 2. 紧急购药可申请零星报销，按江西“双通道”支付标准执行，无对应品种的按最低标准支付。

九、对“双通道”医药机构有哪些要求?

  答：1. 医疗机构：需保障药品配备，不得以总额控制、药占比等理由影响供应。2. 零售药店：须具备生物制品经营资质，配备冷链设施和执业药师;药品价格不得高于医保支付标准，实时监控进销存。3. 动态监管：年度内缺药超3次且整改不到位的，终止“双通道”资格。

 十、如何加强“双通道”管理机制执行情况监管，防止医保基金滥用?

  答：1.实行医保电子处方全流程追溯，加强智能监控和用药合理性审核。2.定期检查，严打欺诈骗保行为，违规机构按《基金监督管理办法》处理。

 十一、《办法》何时生效?原有政策如何衔接?

  答：本《办法》自印发之日起实施，原《江西省双通道谈判药品管理暂行办法》至本《办法》实施之日起同时废止。

  过渡期至2025年底，原有“双通道”医疗机构需在期限内完成整改达标。