哪些行为属于虚构医药服务?

  以骗取医保基金为目的，将未施行的诊疗项目(检查、检验、治疗等)、药品和耗材记入医疗保障基金结算。

  具体行为清单：

  1、收取某耗材、药品、诊疗项目费用，病人实际未使用或实际使用数量少于收费数量。

  2、无相关医用仪器、设备设施或设施设备已损坏或无相关检查功能，收取相应诊疗项目的费用。如无精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件费用;简易血气分析仪无“血清碳酸氢盐测定”和“血红蛋白测定”功能而收取相应费用。

  3、有相关医用仪器、设备设施，未对病人实施该项目，收取相应诊疗项目的费用。如护理常规测血压收取动态血压监测费用;未使用精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件及电脑加收费用。

  4、单次住院项目(小时计费)累计用量时间大于医嘱或住院时间。如吸氧收费时间大于医嘱时间;心电监测、血氧饱和度收费时间大于医嘱时间;护理费用涉及天数大于住院天数。

  5、有检查、检验、诊疗相关的医用仪器设备设施，但检查、检验、治疗的人次、频次、时长超过卫生行业技术规范、医疗设备说明书、检查检验试剂说明书等规定的最大标准或最大工作量、使用量等。如临床检验试剂进货量不能支持报告量;精神科的治疗、检查等仪器计费量大于实际使用量。

  6、其他虚记费用情形，未做检查、检验、治疗，而出结果报告并进行记费。如对未开展精神科监护的精神科病人违规收取精神科监护费用;未开展呼吸机辅助呼吸服务项目，收取呼吸机辅助呼吸费用;同一部位同一时间点进行两种及以上的仪器治疗、中医理疗及检查(根据临床实际)等。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条定点医疗机构通过“虚构医药服务”方式骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。同时，若定点医疗机构以非法占有为目的，实施虚构医药服务项目，虚开诊疗服务费用骗取医疗保障基金支出的，可依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

  医药机构未及时退费算虚构吗?

  对于临床诊疗活动而言，医疗机构可能因种种原因导致收取了某药品、耗材、诊疗服务费用，但病人未使用或实际使用数量少于收费数量。

  如医疗机构门诊，采用先缴费后诊疗或取药的模式，但若患者中途放弃诊疗或取药，未到缴费处进行退费，就会导致有计费，而患者未使用的情况。尤其是门诊中医理疗科，患者会提前结算一个或多个疗程的中医诊疗服务费用，患者治疗中途因外出、工作、自觉康复等原因，自动放弃治疗，就会出现患者实际使用数量少于收费数量情况。

  同时，许多医疗机构药品、诊疗项目均采用系统依据医嘱自动滚动计费的模式进行收费，患者因各种原因未使用药物，或拒绝诊疗服务，计费人员在患者办理出院前未审核退费，就会导致实际使用数量少于收费数量或有计费，无执行记录，患者未实际使用等情况。

  若医疗机构不存在“故意”虚构医药服务，或以骗取医保基金为目的实施虚计费用行为，小编认为不应按虚构医药服务进行定性及定量处罚定点医疗机构，可按医院管理问题定性指出，督促整改，但这类情况仅限个别案例，若出现普遍现象，还是有骗保的嫌疑。故临床应根据病情需要开展治疗计划，而不应因“留病人”而开长处方或医嘱。

  同时，定点医疗机构不想医保检查时认定虚构医药服务，需定期要求临床各科室自查收费与实际诊疗提供情况，针对患者已缴费未取药、诊疗情况或中途放弃治疗情况建立台账，可以自查自纠的方式清退相关费用。

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