鄂医保发〔2024〕42号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局，财政局：

  为加强长期护理保险失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准(试行)>的通知》(医保办发〔2021〕37号)、《国家医保局 财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)>的通知》(医保发〔2023〕29号)，省医疗保障局会同省财政厅制定了《湖北省长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

  湖北省医疗保障局             湖北省财政厅

  2024年10月31日

湖北省长期护理保险失能等级评估管理办法

(试行)

第一章  总则

  第一条 为加强长期护理保险(以下简称长护险)失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准(试行)>的通知》(医保办发〔2021〕37号)、《国家医保局 财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)>的通知》(医保发〔2023〕29号)，结合我省实际，制定本办法。

  第二条 本办法适用于全省长护险失能等级评估工作。

  第三条 本办法所称失能等级评估，是指依据国家医保局办公室 民政部办公厅《长期护理失能等级评估标准(试行)》，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。参保人员享受长护险待遇，应当进行失能等级评估，评估结论作为享受长护险待遇的必要依据。

  第四条 失能等级评估应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

  第五条 省医疗保障行政部门会同省财政部门，按照国家要求拟定失能等级评估有关管理办法，省医疗保障经办机构依据本办法制定经办规程，指导地方做好失能等级评估相关经办管理服务等工作。

第二章  定点评估机构

  第六条 长护险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入本地区长护险失能等级评估机构定点管理，并依照有关规定，对长护险参保人开展失能等级评估的机构。失能等级定点评估机构的确定条件，由省医疗保障部门另行制定。

  第七条 各地医疗保障经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

  第八条 定点评估机构应严格履行评估服务协议，建立健全内部管理制度，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估结论准确性。

  第九条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长护险经办工作。

  第十条 鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随着制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第三章  评估人员

  第十一条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体组织实施失能等级评估的专业人员。

  评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论;承担复评工作;依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

  第十二条 评估员应具备以下基本条件：

  (一)具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年(含)以上;

  (二)参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求;

  (三)具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

  评估专家除须具备上述第(二)项、第(三)项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年(含)以上相关工作经历。

  第十三条 省、市(州)医疗保障部门应建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理。定期组织考核，明确准入退出机制。

  第十四条 省、市(州)医疗保障部门应会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或委托第三方机构组织评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。

  第十五条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，或与评估对象所在长护险定点护理服务机构有利害关系的，应予主动回避。

 第四章  评估标准

  第十六条 全省统一执行国家制定的《长期护理失能等级评估标准(试行)》和《长期护理保险失能等级评估操作指南(试行)》。

  第十七条 按照国家统一部署，省医疗保障部门会同相关部门，适时调整全省长护险失能等级评估标准。

第五章  评估流程

  第十八条 失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

  第十九条 评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向参保地医疗保障经办机构提出评估申请，并提交以下相关资料：

  (一)《长期护理失能等级评估申请表》(见附件表A);

  (二)《长期护理失能等级自评表》(见附件表B);

  (三)经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月(含)以上的病历资料或其它相关证明材料;

  (四)参保人有效身份证件;

  (五)其他应提交的资料。

  各级医疗保障经办机构应建立多元化申请受理渠道，方便申请人通过线下、线上等方式提交申请资料。

  第二十条 受理审核。医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核。申请资料齐全的，按规定受理;申请资料不齐全的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料;对申请材料存有疑义的，可通过调查走访等方式进一步核实;不符合申请条件的，应当告知并说明理由。

  有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

  (一)未参加长期护理保险的;

  (二)不符合待遇享受条件的;

  (三)发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的;

  (四)申报材料不全或提供虚假材料的;

  (五)其他长护险不予受理评估申请的情形。

  第二十一条 现场评估。审核通过后，医疗保障经办机构应组织定点评估机构开展评估工作。原则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。评估时，至少须有1名评估对象的监护人或委托代理人在现场。

  现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。同时，可在邻里、社区等一定范围内，走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

  现场评估结束后，评估机构应及时整理现场评估信息并按要求归档管理。

  第二十二条 提出结论。经现场评估后可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织至少2名评估专家，依据现场采集信息和其他佐证资料，提出评估结论。

  第二十三条 公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和医疗保障经办机构应当在一定范围内公示评估结果，接受社会监督，公示期不少于5个工作日。

  不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。由医疗保障经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

  第二十四条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

  (一)拒不接受失能等级评估信息采集的;

  (二)无正当理由不配合失能等级评估的;

  (三)其他原因导致失能等级评估终止的。

  无正当理由不配合评估工作导致评估终止的，按未达到失能等级标准处理，已享受长护险待遇人员终止待遇享受。

第六章  其他评估情形

  第二十五条 有下列情形之一的，可按规定组织复评：

  (一)评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，自收到评估结论之日起15个工作日内，可向医疗保障经办机构申请复评。

  (二)第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，医疗保障经办机构应组织复评。

  复评时，原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论。

  第二十六条 参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向医疗保障经办机构申请重新评估。医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，应当组织重新评估。

  第二十七条 省医疗保障部门根据失能等级，确定评估结论有效期，其中重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。

  第二十八条 评估有效期届满前，医疗保障经办机构应组织对需要继续享受长护险待遇的参保人进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

 第七章  服务费用

  第二十九条 实施失能等级评估所发生的服务费用，从长护险基金中列支。国家另有规定的，从其规定。

  第三十条 失能等级评估费用标准根据评估成本、工作绩效、基金运行等情况，由统筹区医疗保障部门会同财政部门确定并动态调整。

第八章  监督管理

  第三十一条 医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。医疗保障经办机构加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与经办管理服务的，由第三方机构根据医疗保障经办机构的要求，对定点评估机构开展日常检查及核查工作。

  第三十二条 定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为，造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服务协议的，由医疗保障经办机构按协议约定处理。

  第三十三条 医疗保障经办机构应对评估机构协议履行、评估工作质量等情况开展考核评价，重点将评估时效性、复评申请率，结论变动率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核范围，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

 第九章  附则

  第三十四条 加快推进全国长期护理保险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。

  第三十五条 推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有序发展。

  第三十六条本办法由省医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。