日前，国家医保局印发了《国家医疗保障局办公室关于实施医保服务十六项便民措施的通知》(医保办发〔2023〕16号)，其中第12条提出要推行医保经办服务“一窗通办”，推进医保经办服务窗口“综合柜员制”，此条任务描述不多，却是对医保经办综合服务能力的极大挑战，特别是对经办系统和信息部门协同配合的重大考验。目前，全国区县以上经办大厅医保服务窗口普遍施行“综合柜员制”，窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办，群众医保办事进一扇门、取一个号、在一窗办的“一窗通办”模式已基本形成，这充分反映了国家医保局坚持人民至上，大力提升医保治理能力和治理体系现代化水平，将医保经办从便捷服务向增值服务升级，同时也为医保助力营商环境优化提升提供了支撑。

  浙江经过几年“一窗通办”模式的实践探索，正通过整合优化医保公共服务事项办事流程，依托国家医保信息平台(以下简称信息平台)开发“浙江省医保一体化收件受理平台”，实现医保数据信息跨区域互通共享，对纳入“省域通办”事项目录的事项提供统一的接件受理、办件流转和跟踪反馈等一站式服务。

  本文以浙江探索“一窗通办”的经验为例，从业务经办、平台支撑、队伍建设、通办模式等维度，对实践中暴露出的问题进行梳理，并提出相应对策，供全国经办同仁参考，以有效提升医保公共服务能力，让群众真正享受医保办事“一窗通办”的高效便捷。需要强调的是，由于浙江尚未实行省级统筹，本文针对的是建立在市级统筹基础上“一窗通办”模式。

  (一)从经办层面看，须对跨统筹区跨层级线下经办进行规范统一

  2019年，浙江在全省域推行“一窗受理、受办分离”的“综合柜员制”。2021年浙江实行市级统筹后，依托信息系统市级集中的优势，全省已普遍开展医保事项市域内通办，部分跨统筹区区县也陆续探索开展跨域线下通办。2023年，浙江为持续提升医保公共服务能力，探索构建以省市县三级经办服务体系为依托的省域内线下通办模式，旨在解决“一窗通办”经办过程线下标准不统一的突出问题。

  从经办管理角度来说，由于尚未实现省级统筹，线下受理标准全省缺乏规范统一，各统筹区在办理业务时，存在申办入口不一致、身份信息和办事材料电子识别流转不适配、数据共享校验不充分、服务评价和受理反馈流程不透明、经办过程监控不到位等问题，无法形成经办服务全流程闭环管理。为解决上述问题，需要规范服务标准，并配套建设相应的信息平台。为了实现省域内“一窗通办”，浙江结合实际，创新实施“省级统筹，经办先行”理念，统一规范了线下通办服务标准，通过“浙江省医保一体化收件受理平台”流转的方式，取得了市级统筹模式下，省域事项可通办的效果。

  (二)从系统层面看，需要信息部门提供有力支撑

  现有信息平台的信息化手段无法满足开展“一窗通办”的业务需求。亟需解决以下几个问题：

  一是要支持线下跨统筹区受理办件。信息平台现有的收件登记功能分散在各个业务模块，不支持智能设备读取身份信息和电子材料，必须由参保人提供相应纸质材料，再由经办人员手工录入相关信息，且目前信息平台不支持跨统筹区收件登记，不能满足“一窗通办”的实际需求。同时，线下收件模块也不支持跨部门、跨地区、跨层级数据共享、数据校验和业务协同，无法做到经办环节监控和流程预警，也不支持电子签名、评价器等电子设备对接，无法全面适应通办需求和智能经办。为此，可以升级信息平台，开通跨统筹区受理办件功能，并增设电子设备接口，提升窗口服务效能。

  二是要优化信息平台跨统筹区操作功能。目前医保事项线下的受理方式停留在全省各级医保经办机构主动认领的前提下，由各统筹区经办人员通过信息平台不同的业务功能模块进入，按受理-初审-复核-财务支付(涉及待遇给付类)等流程办理事项，系统缺乏智能派件、自动流转、超期溯源等功能，影响经办效率且容易遗漏。对此，建议国家层面升级信息平台，开发智能派件功能，并将业务流转顺序与实际经办操作相一致，形成支持跨域(包含市域、省域，甚至跨省)流转办理的一体化、数字化、智能化通办平台，将现有的事项办理由“人找件”迭代升级为“件锁人”，并实现事项从受理、初审、复核、支付、办结的全流程自动流转，对经办件超期预警，彻底杜绝积压件。

  三是要支持查询办件进程。目前信息平台无法为企业和群众提供线下办件全流程业务查询服务，也无法在线反馈办结情况，尤其待遇给付类的核定结报清单仍需通过纸质寄送，办件后经办机构主要通过电话、短信、邮递等渠道告知群众，服务成本较高。以浙江省本级为例，年度短信费高达几十万元，亟待通过信息平台实现线下办件进度随时可查、结果表单可随时下载保存的功能。

  (三)从经办队伍看，必须强化对镇(街)以下经办机构的培训指导

  目前浙江省的省市县乡村五级经办体系虽已普遍建立，也制定发布了基层医保事项清单，积极推动医保高频事项全面向基层下沉，但对于待遇给付类事项，多数镇(街)只能做到代收、村(社)基本以帮代办为主，加之基层经办人员业务水平参差不齐、队伍不稳定的影响，多数群众还是习惯去县(市、区)行政服务中心办事。另外，“一窗通办”还受到各区县对乡镇、村社基层医保工作考核与否、重视与否等因素影响。这些突出的矛盾和问题需要各级医保部门持续完善基层经办服务体系，不断加强经办队伍建设，进一步规范统一通办模式来完善，打通“一窗通办”最后一公里。

  (四)从通办效能看，需要科学协调区域间经办机构的业务载荷

  浙江实施“一窗通办”的实践显示，越是经济发达的、人口密度高的、交通便利的地区，通办业务量越大。越是偏远的、欠发达的、交通不便的地区，通办业务量越少。而各地人员编制数却是相差不大的，由此带来严重的人均、地均业务量不平衡。国家层面在全面推进跨域通办的同时，还应开发收件后系统的智能化派件管理，有效调配整合现有资源，推动跨域通办落实落细，把为民实事做好。

  此外，随着信息平台的不断优化，在推进“一窗通办”过程中，还针对不同通办需求进行分类，采取不同的通办模式，如窗口采取代收代办经办服务模式，主要针对参保登记、就医备案和权益查询等即时办结的高频医保事项，实施首地办结、结果互认。窗口采取代收转办经办服务模式，主要针对待遇给付类承诺制高频医保事项，实施首地收件存档、材料电子流转、异地审核办理、按需协商调档。医疗机构院端直接办理模式，主要针对与就医行为紧密相关的医保事项，实施就医地一地办理、免审即办。

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