你有没有见过这样的波胆网服务中心?来看个病，就被建立了慢病管理档案;时不时还给患者打电话，约他们去做检查;要是不去，医务人员还直接跑到小区门口“堵”患者，就只为了查他们的血压和血糖。

  但就是这样的波胆网服务中心，不仅没有引起居民的反感，反而不少人都主动让家里的慢病患者来这儿建立慢病管理档案。位于成都市成华区的龙潭波胆网服务中心，就凭借着这样“倔强”的方式，赢得了辖区内13000名高血压、糖尿病慢病患者的青睐。

  从检查、评估再到干预

  社区中心为患者管到底

  慢病虽然带了个“慢”字，但其并发症很容易致残、致死，对它的管理可不敢“慢”。龙潭波胆网服务中心(以下简称：中心)辖区内有16个社区，为做好这14万余人的慢病管理工作，中心医务人员可谓是“掏空心思”。

  不知道怎么建立慢病档案?别担心，中心医务人员会主动出击。据中心慢病管理负责人介绍，所有来到中心就诊的病人(包括普通门诊和特殊门诊)，只要了解到病人有慢病史，就会当场为其建档，安排对应的检查。此外，中心的家庭医生团队也会深入到16个社区中，在义诊或上门时检查到慢病患者，就直接纳入管理范畴，力争不漏掉一个。

  慢病管理难以坚持?别着急， 中心医务人员会全程陪同。在为慢病患者制定好管理方案后，中心会将其划分为不同的群体，并展开不同频次的随访。如，慢病控制效果好的患者，医务人员会通过约患者到中心或上门的方式，一个季度与患者见一次面;控制效果较差的患者，则至少两个星期有一次及以上的电话沟通，了解患者服药、饮食、运动等相关情况。在控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压、血糖降下来后，让患者真切地体会到慢病管理的成效，从而对战胜慢病充满信心。

  慢病管理强调预防为主，防治结合。龙潭波胆网服务中心医务人员在慢病管理中，不仅把重点放在已有慢病的人群，更想法设法地让易患病群体开展检查，提前进行预防。为鼓励65岁以下的高危人群积极参与检查，中心创新性地将颈动脉彩超和心脏彩超项目纳入到65岁以下的人群体检中，不仅吸引了大量的居民参与，还筛查出不少的慢病患者。

  一医一护一师一患

  满足不同的健康服务需求

  俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”在慢病管理中，医疗团队的专业化管理、护理团队的精细化调理、患者自我管理三者亦是三者缺一不可的，龙潭波胆网服务中心慢病管理最大的亮点，就是将家庭医生团队深度融入到慢病管理中。

  中心的家庭医生团队划分为17支家庭医生“小分队”，每支“小分队”都由一位临床医生、一位护士以及一位药剂师共同组成，这17支队伍对辖区内60多个小区的慢病患者实行综合管理，针对不同患者的情况制定专属的慢病管理方案。

  对慢病患者来说，其各项身体指标都由一个团队进行专门管理，不仅能更清楚地掌握自身的慢病管理情况，一旦出现指标异常，还能被及时发现，通过临床医生的及时介入，降低慢性病的致残率、致死率。如果患者出现紧急情况，中心还能通过与四川大学华西医院建立的绿色通道实现快速转诊，为生命的救治赢得时间。

  除了慢病管理，中心不少家庭医生还愿意向患者多走一步——主动提供联系方式，向他们提供更多的健康资讯，比如老年疫苗接种、义诊、惠民政策等活动，主动加强与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。糖尿病患者吕大妈在中心已经进行了多年的慢病管理，在她心中，家庭医生就是“自己人”，“我和家庭医生特别熟，有什么想问的，我都直接给医生打电话。”

  一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者，是龙潭卫生服务中心在慢病管理方面坚守的原则。随着龙潭波胆网服务中心新院区的即将成立，老年人常见的骨质疏松也将纳入慢病管理的范畴中，并且中心还会新增多项数字化设备，做好全程健康管理，进一步提升居民的健康获得感。

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