DRG/DIP医保支付方式改革，基于“价值医保”战略性购买，向“过度医疗、无效医疗”说不，给粗放式增收设置了“天花板”，传统的绩效激励“多做项目、多收入、多得”，到现在不改变就会出现“激励增收医保不买单、还要支付医生绩效”，医院进入“增收不增效、多亏的局面”。

  DRG/DIP预付费“价值购买”机理

  DRG/DIP基于预付费原理，犹如“医保先买单、医生自助餐”，主动权在医保部门。与按照项目付费“医生点餐、医保买单”不同而语，按照项目后付费，主动权在医生，对于防御型医技检查、大处方、过度医疗、医疗质量事故等都是医院的收入，DRG/DIP则不同，在预付金额相对锁定的情况下，这些收入也就变成了成本。

  按照项目付费下，医保部门采取“分蛋糕”的方式，给各家医院设定“机构预算”，各家医院都担心下一年预算蛋糕占比缩小，相应的采取突破预算方式，医院绩效采取“RBRVS/收入提成”等方法，激励多做项目多收入多得，因为不做项目就没有医保收入。DRG/DIP战略性购买，与常规的行政管理手段不同，主要是借助市场竞争机制原理，激活了医改最后“一公里堡垒”医疗供给侧改革，DRG/DIP战略性购买机制原理。

  一是，区域总额预算管理。按照项目付费下，DRG/DIP预付费下，医保部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，统筹考虑年度基金收入、物价水平、参保人医疗消费行为和人数变动以及政策调整和待遇水平等因素制定年度基金支出增长率，合理确定医保基金预算支出总额，按照支出总额预算与DRG/DIP权重/分值对应，通过费率/点值“浮动”调剂机制，既确保医保基金总额预算“不穿底”，实现了风险可控和医保可持续，也激励医院“抢蛋糕”提高效率，同时通过结余留用激励办法，引导医院降低成本提高效益，医疗费用的降低患者自付比也得到降低，实现“医保患”三方共赢。

  二是，权重/分值标化管理。DRG/DIP权重/分值，是按照DRG/DIP分组规则，对不同出院病例进行归组，按照DRG/DIP病组(种)次均医疗费用占平均次均费用的比值进行标化，赋予每个DRG/DIP病组(种)权重/分值。

  三是，由“分蛋糕”到“抢蛋糕”。传统的医保基金管理方式，是计划经济的“分蛋糕”，把医保总基金盘子结合医院业务情况，分给各家医院医保总额控制指标，结果是各家医院都会尽最大可能超出总额控制指标，主要是担心下年分的预算蛋糕“被缩小”。DRG/DIP支付引入市场竞争机制，取消了各家医院总额控制指标，设置全区域住院医保“基金池”，通过总额预算管理，各家医院凭本事“抢蛋糕”，医疗供给“过剩”DRG/DIP费率/点值“贬值”，反之“升值”，激活医院之间相互竞争，医保部门从“分蛋糕”繁琐的“人情场”中解脱出来，超然独立管理起来“更轻松”。

  四是，医院内部人监督控制原理。DRG/DIP支付机制，不仅仅引入市场竞争机制，还引入了内部人相互监督控制原理，防止“劣币驱逐良币”。由于大家共享一个医保“基金池”，有分的多的自然就有分的少的，各家医院不仅关注自家的事情，还要关心竞争对手的事情，相互监督机制自然形成，不规范“抢蛋糕”的医院必然被同行抵制，促使医保基金分配更加公平公正合理。

  五是，降低费用机制。DRG/DIP支付原理，按照预算打包方式，视同对每个病组(种)设置了预算“封顶线”，在有限预算资金的情况下，医院要实现收益，必然要“降低成本、提质增效”。传统按照项目付费机制下，诱导医院“过度检查和治疗”，主要是因为医院不做项目医保就不给收入，DRG/DIP支付下，传统的“过度检查”从收入变成“成本”，药品耗材都成为医院的“成本”，倒逼医院医院运营管理从“收入成长”向“成本管控”和“技术提升”转型，成本管控可以实现增效，技术提升通过看高权重/分值病组(种)获得高收益。

  为何说现行绩效方案与DRG/DIP付费相悖

  2020年2月25日，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

  为何国家要求改革现行科室和个人核算方式，为何一系列医改文件令箭高悬不让与业务收入挂钩?我们分析一下现行的两种核算方式，一种是成本核算结余提成模式，一种按照医疗项目点值(RBRVS)计算模式。医保按照项目付费下，医院为了获得较好的收益，需要激励多做项目才能多收入，不做项目就没有医保收入，结余了也没有奖励，所以现行的方案主要与按照付费相适应。分析一下两种模式的激励原理就可以清楚。

  第一种方式：成本核算结余提成绩效公式=(医疗项目收入-成本费用)×提取比例

  从公式可以看出，一般情况下提取比例是医院统一制定，科室与医生要获得较好的绩效工资，要么增加收入要么减少成本费用支出，成本费用各家医院计算有所不同，成本费用范围越大，对科室增加收入的驱动力越大，提取比例越大对科室增收节支的激励作用越大。在这种提比模式下，医生为了获得较好的薪酬，不仅仅需要完成收支平衡，先把基本工资挣出来，有了结余就可以挣绩效工资，倒逼医生追求增收，也就导致医院“趋利性”。

  第二种方式：医疗项目点值(RBRVS)计算绩效公式=∑医疗项目数量×项目点值-成本费用

  从公式可以看出，项目点值模式，洋为中用，借用美国的RBRVS原理，实现了不与收入挂钩，与收入的基础项目数量挂钩，规避了与收入挂钩的政策风险，也纠偏了部分医疗项目价值不能体现的问题，但是激励的实质依然是多做项目才能多收入。

  DRG/DIP战略性购买，采取病组(种)预算包干模式，传统绩效激励“收入成长”与之相悖，如果激励模式不变革，就会出现激励“多做项目多收入”医保不买单，医院还要支付科室绩效，成本费用消耗多，进入医院“亏损”时代。

  医生绩效如何与DRG/DIP付费相衔接?

  了解了DRG/DIP付费机理，我们就清楚了如何设置绩效方案，激励“价值医疗”导向，与DRG/DIP“价值医保”相衔接。介绍一下誉方医管《DRG/DIP价值积分绩效激励原理》。

  公益性导向，绩效方案要适应公立医院公益性回归导向，关注绩效公益性国考“面子”，还要关注医院可持续高质量发展的“路子”。

  假如我们不改革绩效核算方式，DRG/DIP会出现什么情况?

  按照项目付费下，假如，同样的病种次均费用，甲医生治疗次均医疗费用12000元，乙医生治疗次均医疗费用8000元，药占比和耗材比一样都是40%，其他成本按照收入10%分摊扣除，绩效提比都是20%，绩效是什么情况，谁对医院经济贡献度高。

  甲医生病种贡献=12000-(12000×40%+12000×10%)=6000(元)

  甲医生绩效=6000×20%=1200(元)

  乙医生病种贡献=8000-(8000×40%+8000×10%)=4000(元)

  乙医生绩效=4000×20%=800(元)

  结论：甲医生比乙医生对医院经济贡献度高2000元，故，甲医生比乙医生绩效高400元。

  DRG/DIP付费下，以上例，医保结算为10000元，其他条件不变，测算如下：

  甲医生病种贡献=12000-2000-(12000×40%+12000×10%)=4000(元)

  乙医生病种贡献=8000+2000-(8000×40%+8000×10%)=6000(元)

  如果依然按照传统的绩效方式，甲医生比乙医生绩效高400元，目前是乙医生比甲医生多贡献2000元，绩效应该高。

  这就涉及到医院绩效核算，是按照在院费用确认收入核算，还是按照出院结算实际医保结算确认。

  笔者认为，基于价值医疗和价值医保激励导向，医院绩效核算设计时应考虑以下五大因素：

  第一，总权重/总分值。反映产能。

  第二，有效医务权重/分值。反映医务性收入占比(收入含金量)，药占比和耗材比情况。

  第三，CMI值。反映病种疑难风险程度。

  第四，医保盈亏/财务盈亏。反映医疗经济附加值。

  第五，时间消耗指数/费用消耗指数。反映效率。

  通过积分测算，既满足了不与业务收入挂钩，规避了政策风险，还有利于提质，激励提高医疗服务能力，也有利于降低成本实现增效，防范经济风险。助推了医院高质量发展。

  总之，绩效需要与时俱进，观念不改变，激励偏失，医院就会出现激励粗放式增收，不仅医保不买单成本大增，而且患者自付比较高，患者也会用脚投票，医院竞争力下降的风险。绩效作为激励医生重要的指挥棒，需要价值医疗激励，价值医疗是医院管理的真谛，是医院效益产生之源，绩效“从价格激励转型价值激励、从数量激励转型质量激励、从收入增长激励转型降本增效激励、从结果激励前置过程精准激励”，开启医院绩效管理新纪元。