2023年，辽宁省医疗保障局按照《2023年度全省医保基金监管飞行检查工作方案》要求，在全省范围内组织开展了医保基金监管飞行检查(简称“省级飞检”)。全年共组织16个省级飞检组，完成覆盖14个市的年度飞检任务。从检查情况看，各定点医药机构持续健全内部管理制度，规范服务行为，取得积极成效，合法合规合理使用医保基金主体责任意识不断增强。但在检查中仍然发现一些违法违规问题，现将有关情况公告如下：

  一、检查发现问题

  (一)定点医疗机构

  省级飞检组现场检查定点医疗机构32家。其中，以级别区分包括三级20家，二级11家，未定级1家;以性质区分包括公立26家，民营6家。从检查情况看，医保违法违规问题普遍存在。主要问题一是不合理收费问题，占检查定点医疗机构93.7%;二是超标准收费、超限定条件使用药品问题，占检查定点医疗机构62.5%;三是重复收费问题，占检查定点医疗机构53.1%;四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查问题，占检查定点医疗机构50%;五是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施问题，占检查定点医疗机构31.2%;六是分解项目收费问题，占检查定点医疗机构25%。此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，低标准入院等其他违法违规问题。

  (二)定点零售药店

  省级飞检组共检查定点零售药店13家。其中，门诊统筹定点药店3家，双通道药店3家。主要问题一是将医保目录外的保健食品串换为医保目录内的药品上传医保系统收费结算，药品之间串换结算;二是超医保支付范围支付，超病种支付;三是参保人医保结算明细与ERP系统销售明细不一致;四是处方管理有缺失，外配处方由非定点医疗机构医师开具，管理不规范，无医师签字及药师审核签字;五是实际销售药品与处方开具的药品不同。此外，部分药店存在违反药品分类分区管理要求摆放不规范，医保大额登记本记录不准确，个别药品医保对照不规范等违规问题。

  二、整改落实情况

  省级飞检组将检查发现的问题移交被检市后，被检市医保局认真落实工作要求，组织力量逐一复核，依法依规依约处理存在问题的定点医药机构。截至2023年底，已追回医保基金3484.19万元，对7家定点医疗机构处行政罚款466.99万元，对5家定点医疗机构处违约金或扣除保证金126.03万元，部分问题仍在进一步复核处理中。

  各被检定点医药机构主动认领问题，通过全面清理不合规不合理诊疗收费项目、优化医疗机构信息系统功能、建立健全规范医保基金使用的管理考核制度、对责任人员进行内部惩戒等方式，积极推进省级飞检后续整改工作。

  2023年，各市医保部门在配合完成省级飞检工作的同时，合理制定并严格执行年度监督检查计划，常态化开展日常监管、重点检查和专项整治，积极查处举报投诉线索，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保违法行为，坚决守住医保基金安全底线。全省共检查定点医药机构37163家，完成现场检查全覆盖，处罚并追回医保基金6.58亿元，解除和暂停医保服务协议568家，移交司法机关17家，移送纪检监察机关13家。

  总体看，2023年度省级飞检各检查组组织严密有力，与被检市局高效配合协同，与被检单位沟通顺畅，检查人员全程文明规范执法，依法依规发现查处医保违法违规问题，督促全面扎实整改，在规范医保领域基金使用行为方面取得阶段性进展。

  附件：2023年省级医保基金飞行检查定点医药机构列表

更多资讯 敬请关注
“医药梦网”微信公众号

更多资讯 敬请关注
“药城”微信公众号