药品的价格是增进民生福祉、保障患者用药权益的关键,完善药品的价格管理是深化医药卫生体制改革、完善多层次社会保障体系的重要依托。然而,少数企业利用省际间的信息差异来制定不公平、歧视性的高价,增加人民群众的用药负担,扰乱市场的公平竞争,不利于医药行业的长远发展,完善药品价格管理迫在眉睫。为此,国家医保局发布《关于促进同通用名同厂牌药品省级间价格公平诚信、透明均衡的通知》(医保办函〔2023〕104号),尤其针对四同药品(即通用名、厂家、剂型、规格均相同的药品)进行了价格规制,明确到2024年3月底前,基本消除四同药品省际间的不公平高价、歧视性高价。
一、四同药品为何会有价格差异?
现阶段,我国药品的价格主要由市场调节形成。企业根据产品的出厂价及流通差价,与各医疗机构议价形成各省药品集中采购平台的挂网价。政府部门出台相应的政策引导市场价格秩序,对不同类型的药品制定不同的挂网规则予以规范:对于国家和省级集中采购中选产品,按照中选价挂网;对于医保谈判药品,按不高于谈判确定的医保支付标准挂网;对于参与竞价准入的药品,按不得高于现场报价,或不高于各省医保支付标准挂网;对于麻醉药品和第一类精神药品价格,执行政府定价政策;对于其他常规药品,通过联动全国低价、同类药品挂网价差控制、过评前后挂网价格关联、不同质量层次药品挂网比价关系合理,以及差比价等方式调节挂网价格。
由于药品在各省的运输成本不同、不同医疗机构与企业的议价能力也不同,四同药品的价格在各省有一定程度的上下浮动是合理的。但也存在个别企业利用政策漏洞,通过投机取巧等方式导致四同药品在省际间的不公平高价、歧视性高价的现象出现。对于后者,其原因有以下几点:
一方面,各省在四同药品价格联动的政策细节存在差异。目前,绝大多数省份采取“联动+限价”的方式控制四同药品的挂网价,具体来说,就是医药企业在申报产品挂网时,需要与本企业产品在全国其他省份的价格进行联动,并将联动价作为挂网限价。但是,关于价格联动的政策细节,各省规定不一。一是不同省份价格联动的时间限度、采集范围不同。例如,有的省要求企业30日内提出价格调整申请,联动全国最低挂网、交易价;而有的省要求企业在20个工作日内申报新的价格信息,联动的最低价不包含福建、广东、重庆价格,及国家或省级带量采购中选价格。二是各省价格联动时对全国最低价的理解存在偏差。例如有的省份联动全国最低挂网价格;有的省份联动全国最低实际采购价;也有的省份联动低于本省挂网价格的其他省级中标、入围或挂网价。三是部分省份在价格联动实际操作过程中,可能遗漏本应被采集到的价格,导致四同产品的挂网价格出现不合理高价。
另一方面,四同药品在全国的挂网价格数据未实现同步。在全国统一的医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统建成前,各省的药品集中采购平台是相互独立的,各省之间信息沟通渠道有限,沟通交流信息不完全且存在滞后性,无法在省际间实现药品挂网价格数据的同步和实时共享,导致“信息孤岛”现象的出现。藉此,对于部分企业利用信息差在部分省份申报不合理高价、歧视性高价的问题,主管部门受限于信息技术手段而无法及时监测处理。
二、四同药品价格差异会导致哪些问题?
四同药品在省际间存在的不公平高价、歧视性高价,是我国药品价格的“顽疾”,不仅扰乱市场竞争秩序,影响医疗服务的公平性,也对医药价格监管体系带来挑战。主要导致以下三方面的问题。
第一,扰乱医药市场中的公平竞争。企业进入公共医药采购市场,享受进院等市场红利的同时,也要履行公平定价、不搞价格歧视等义务。考虑到各省份的运输距离、市场规模、交易条件、回款效率等存在客观差异,四同药品在不同省份存在一定的价差是合理的,但若出现价格“奇高”或价格“洼地”就存在失信和不公平了。它表明有部分企业没有诚信申报挂网价格,钻制度的篓子攫取暴利,这样会削弱其他企业的生存空间,扰乱医药市场的正常竞争秩序,也容易助长区域串货、带金销售等诸多行业顽疾,阻碍医药行业的健康发展。
第二,造成省际之间患者用药负担的不平衡。四同药品在个别省份的虚高挂网价,实质是将企业不合理、不正当的促销费用寄生到药品价格、转嫁到患者身上,从而导致部分患者因地域差异而承受额外的经济负担,尤其对于患有慢性病及长期用药的患者,需要支付更高的治疗成本。这部分患者还可能因经济压力而选择不购药或减少用药量,从而影响治疗效果,甚至导致病情恶化。不仅降低患者的生活质量,也进一步加重其经济负担。
第三,给医药价格监管体系带来挑战。省际间“同药不同价”的诟病由来已久,且容易引发较大的社会舆论风险,但受限于数据质量和信息沟通渠道,价格监管部门在跨省市的药品价格管理上面临比较大的阻力。我国过去采用的是各省监测、督促调价的思路,但监测效果并不理想。从各省披露的整改公告来看,往往是监测出一批、通报一批、限时整改一批,监管存在严重的滞后性和被动性,查处效率低。因此,亟待建立较为完善的事前预警机制,配合事后处置机制,在系统治理药品价格虚高问题上持续发力。
三、四同药品价格治理的意义何在?
随着国家医疗保障信息系统建设,省际间信息壁垒逐步被打通,国家医保局以医保办函〔2023〕104号文为指引,开展四同药品药价专项治理行动,对常规挂网药品、全国集采药品、省际集采和接续药品、医保谈判药品以及不活跃药品等5大类药品采取协同治理措施。同时,组织各地开展挂网价格统计分析工作,摸查各个药品分布集中、具有代表性的价格作为全国现有挂网药品监测价,并以此为依据开展四同药品挂网价格排查,引导企业主动纠正省际间的不公平高价、歧视性高价。为防范高价药品推诿、拒绝纠错,低价药品撤网、以缺逼涨,医保部门将同时用好暂停撤网、约谈提醒、信用评价等约束措施。
四同药品价格专项治理政策对社会各界均是利好:
从患者端来看,价格治理能够使患者以更公允、更具经济价值的价格获得必需的药物治疗,减少因企业不正当的药品回扣和恶性的营销竞争带来的不公平溢价,切实维护人民群众的合法权益,提高用药的可及性和经济性。同时,消除四同药品在省际间的不合理价差也有助于提高患者在购买药品时的选择余地,解决患者因异地就医带来的用药不便问题,减轻患者异地就医的用药负担并减少往返,为患者带来了更加高效、实质性的便利,最终助推社会保障体系的完善。
从医院端来看,价格治理为医疗机构创造了更加公平的采购环境,有助于引导医疗机构采购价格更加合理的挂网药品,减轻医疗机构在药品费用等方面的绩效考核压力,间接规范临床用药行为,提高医疗服务的质量与效率。同时,政府对挂网价格的治理也在一定程度上弥补基层医疗机构在议价方面的劣势,有效推动医疗资源和医疗服务下沉,切实促进医疗卫生事业健康可持续发展。
从行业端来看,价格治理是对过往不合理价格的纠偏以及对企业非法获利的止损,有助于引导企业价格行为更加公平诚信,促进省际间价格更加透明均衡,从而实现公平、公开、合法的药品市场竞争,维护良好的价格秩序,重塑医药领域风清气正的市场环境和行业生态,鼓励诚信经营、公平定价的企业在公共医药采购市场获得更大的竞争优势。同时,价格治理也是贯彻落实党中央关于推动全国统一大市场的建设的决策部署,结合集中采购、医保谈判等价格管理措施,进一步降低药品虚高价格水分,激发医药市场的竞争活力,推动医药行业形成以创新价值、质量疗效等“产品力”为中心的良性竞争,带动我国医药健康产业的蓬勃高质量发展。